颈动脉斑块的识别与处理

颈动脉斑块的识别与处理冯天元颈动脉斑块动脉斑块主要发生在颅内动脉：31%-47%，颅外颈动脉：28.4%，主动脉弓：14%-24%年龄60岁男性长期吸烟史高血压病史糖尿病史高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白等肥胖家族中有心脑血管疾病颈动脉粥样硬化斑块发展过程A.易破裂斑块（薄纤维帽）B.斑块破裂/愈合（纤维帽破裂）C.易腐蚀斑块（血小板等）D.已腐蚀斑块（血栓/纤维蛋白）E.斑块内出血（新生血管化）F.斑块钙化结节（钙化结节）G.斑块严重狭窄（大面积钙化）颈动脉粥样硬化斑块与临床•早期(隐匿期)动脉斑块–隐匿危害:无症状，但血管壁危害持续存在–脑梗塞或腔隙性脑梗塞：失语、失明、偏瘫等–短暂性脑缺血发作•中期(缺血期)动脉斑块–脑缺血：头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降等，重者发展为认知功能障碍，直至程度不等的(血管性)痴呆等。•中晚期斑块，血管闭塞：–认知功能障碍、程度不等的(血管性)痴呆、急性脑梗塞、肢体偏瘫、失语等症状•颈动脉粥样硬化斑块与冠心病相关性颈动脉狭窄•斑块致颈动脉狭窄程度达50%，•部位：颈总动脉和颈内动脉颅外段•罹患率：在美国，50～60岁0.5%，80岁以上人群10%。•缺血性脑卒中占70%，而出血性脑卒中占30%，•由颈动脉狭窄引起脑梗原因的占30%-50%。颈动脉斑块评估1、颈动脉超声检查血管壁的三层结构：内膜--内皮细胞组成等回声中膜—平滑肌细胞低回声外膜--纤维组织高回声测量内-中膜厚度（IMT）颈动脉超声检查CDFI:血流充盈状态PW:峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉（或狭窄远段颈内动脉）流速比值颈动脉斑块的超声诊断斑块的界定颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度≥1.0mm斑块:局限性内-中膜厚度≥1.5mm狭窄的评价狭窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSVICA/PSVCCA正常或﹤50%＜125＜40＜2.050%—69%﹥125,＜230﹥40,＜100﹥2.0,＜4.070%—99%﹥230﹥100﹥4.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号颈动脉斑块的超声评估•低度风险斑块–斑块厚度＜2mm,均质低回声斑块或低回声为主混合斑块–均质性高回声斑块或高回声为主混合回声斑•中度风险斑块–斑块厚度为2～3mm均质低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块•高风险斑块–溃疡斑块–均质性低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块（厚度＞3mm，长度＞15mm）–脂质坏死核心形成的不均质低回声斑块–新生血管形成的斑块。颈动脉斑块的超声评估•极高风险斑块：–纤维帽破裂斑块–斑块附着活动性细小的血栓–溃疡表面活动性细小的血栓形成–活动溃疡型斑块–斑块附着活动性粗大的血栓形成–水母斑块–溃疡表面活动性粗大的血栓血管造影颈动脉斑块治疗•非药物治疗：生活方式干预–控制饮食摄入量、改善饮食结构–低盐饮食–增加运动–减轻体重–戒烟限酒•控制其它心血管危险因素–高血压–糖尿病他汀类药物治疗•ASCVD极高危–明显颈动脉斑块，颈动脉狭窄程度≥50%–狭窄程度＜50%，伴其它以下极高危情况•已确诊冠心病、缺血性卒中或TIA•患有糖尿病并伴蛋白尿或高血压、吸烟•慢性肾病GFR30ml/min/1.73m2•颈动脉斑块不稳定•ASCVD高危•LDL-C≥4.9mmol/LTC≥7.2mmol/L•糖尿病LDL-C1.8-4.9mmol/LTC3.1-7.2mmol/LASCVD高危治疗目标•ASCVD极高危:–LDL-C治疗目标值1.8mmol/L–LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%–LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右”。–次要目标nonHDL-C2.6mmol/L•ASCVD高危:–LDL-C治疗目标值2.6mmol/L–LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%–次要目标nonHDL-C2.6mmol/L二线药物治疗•非他汀类药物–依折麦布PCSK9等–他汀最大耐受剂量LDL-C仍不达标，或他汀不耐受。•阿司匹林–颈动脉狭窄程度≥50%–狭窄程度50%，且具有以下≥3种危险因素•1）男性≥50岁或女性绝经期后；•2）得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压150/90mmHg）；•3）糖尿病；•4）高胆固醇血症；•5）肥胖（体质量指数≥28）；•6）早发心血管病家族史（父母一方或双方男性55岁，女性65岁发病）；•7）吸烟。颈动脉内膜剥脱术（CEA）•CEA的临床证据–对于症状性患者，CEA使•重度狭窄患者2年卒中率降低17%•中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%–对于无症状患者，CEA使•重度狭窄患者卒中率降低10%，颈动脉内膜剥脱术（CEA）颈动脉内膜剥脱术（CEA）•CEA手术适应征（CSC2015中国颈动脉内膜剥脱术指导规范）–症状性患者：•6个月内有过非致残性缺血性卒中或TIA，且低中危外科手术风险•无创性成像狭窄超过70%•血管造影狭窄超过50%–无症状患者•颈动脉狭窄程度大于70%–慢性完全性闭塞患者•不推荐患者行CEA治疗颈动脉支架植入术（CAS）•支架成形术适应证：–和CEA的适应证基本相同–对侧喉神经麻痹–既往接受颈部根治性手术–颈部放疗–既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动者，CEA是禁忌证。–CEA应在患者最后一次症状发生后2周内进行选择CEAorCAS?•2014年5月1日，AHA/ASA“缺血性卒中和短暂脑缺血发作(TIA)的指南2014”更新–颈动脉狭窄程度70%～99%，并有症状患者，CEA做为首先推荐（I,A）。–CAS做为以上CEA患者的备选方法IIa,Ｂ•主要适用于病变部位较高，外科手术不可及；•合并严重的心肺疾病，无法耐受全麻和外科手术•选择CEAorCAS的争议–关于围手术期并发症：1、卒中发生率CAS高于CEA；2、心梗发生率CEA高于CAS；3、总的并发症发生率相近–关于术后再狭窄，术后再狭窄目前支架情况不乐观。–中国研究显示（RECAS），大于70岁，CAS更多的缺血性卒中，在CEA组更多的心脏缺血CAS和CEA比较•CREST研究：–多中心随机双盲对照研究。–CAS和CEA在总体疗效上没有明显差异（7.8%vs6.8%，P=0.51）。–围手术期CEA的病人心梗发生率稍偏高（2.3%vs1.1%，P=0.03）而CAS的病人卒中率稍偏高（4.1%vs2.3%，P=0.01）•主要终点事件是术后30天内任何卒中、心梗或死亡的发生率及随访的4年内任何同侧卒中的发生率。其二级终点事件是30天内任何围手术期的死亡、卒中或心梗率，老年病人术后健康状况，重建血管12个月再通状况及手术部位并发症和颅神经损伤等选择CEAorCAS?•CEA和CAS是治疗颈动脉狭窄防止卒中的两大法宝–手术高险卒中病人，CAS是首选疗法。–非手术高险卒中病人，–年龄70岁的颈动脉疾病患者，CEA应是首选；–年龄70岁的病人在综合分析颈动脉狭窄程度、斑块特点，脑部血液循环状况以及患者年龄、身体状况等因素后灵活选择CAS或CEA。谢谢!