利尿药与脱水药

复习1.吗啡与哌替啶作用与应用的异同？2.阿斯匹林的药理作用、用途、不良反应等？第22章利尿药与脱水药目的与要求1.掌握呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯等的作用、用途、不良反应。2.熟悉脱水药的作用特点。2.了解其他利尿药的特点。第一节利尿药一、概述（一）概念：利尿药是一类作用于肾脏，抑制肾小管对电解质和水的重吸收，减少细胞外液容量，使尿量增加的药物。主要用于水肿，也用于高血压、心功能不全、尿崩症等高效类（袢利尿药）：髓袢升支粗段（皮质部和髓质部）；作用强，如呋塞米中效类（噻嗪类利尿药）：远曲小管近端，如氢氯噻嗪；低效类（保钾利尿药）：作用于远曲小管远端和集合管，如螺内酯；碳酸酐酶抑制剂：作用于近曲小管，如乙酰唑胺渗透性利尿药：脱水药，如甘露醇利尿药的作用部位与分类（二）尿生成生理1.肾小球滤过：滤过量：180L/d，终尿量：1~2L/d影响因素：肾血流量和有效滤过压因有“球-管平衡”的存在，故增加肾小球滤过率的药利尿作用很弱。2.肾小管重吸收与分泌：部位重吸收钠量（滤过钠量的%）重吸收方式分泌决定因素近曲小管髓袢升支粗段远曲小管近端集合管60—6530—35102—5H+—Na+交换Na+-K+-2Cl-转运复合体Na+-Cl-转运复合体H+-Na+交换K+-Na+交换H+H+,K+,NH3碳酸酐酶活性该转运复合体活性该转运复合体活性小管液钠含量，醛固酮水平，碳酸酐酶活性CACA乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶高效类：髓袢升支粗段（皮质部和髓质部）；抑制Na＋-K＋-2Cl－转运复合体中效类：远曲小管前部；抑制Na-Cl转运复合体低效类：远曲小管和集合管；竞争醛固酮受体；抑制Na-K交换碳酸酐酶抑制剂：近曲小管（三）利尿药分类二、常用药物（一）高效利尿药：呋塞米[作用]1.抑制髓袢升支粗段皮质部和髓质部Na＋-K＋-2Cl－转运复合体2.扩张血管外周血管阻力下降肾血流量增加肾功能改善高效利尿药的作用机理1.抑制髓袢升支皮质部和髓质部Na-K-2Cl转运复合体Na、K、Cl重吸收肾髓质渗透压尿的稀释、浓缩功能尿量远曲管液[Na]肾素分泌Na-K交换醛固酮分泌尿K2.扩张血管外周血管阻力肾血管阻力肾血流量肾功能改善特点：1.作用强（排钠量可达23%）、快（显效：口服30—60分；静注5—10分）、短（维持：口服6—8小时；静注2—4小时）；原形随尿排泄；2.排钾利尿应用：1.它药无效的严重心、肝、肾性水肿；2.急性肺水肿（首选）、脑水肿3.防治急慢性肾功能衰竭4.高钙血症5.加速某些药物或毒物排泄[不良反应]1.水、电解质紊乱：低血容量、低血钾（可致恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常；诱发强心苷中毒；诱发肝昏迷）、低血钠、低血氯（低氯性碱中毒）、低血镁。（五低）2.耳毒性（大量久用）：耳鸣、听力下降、耳聋，禁与氨基糖苷类合用。3.高尿酸血症。4.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹不适、胃肠出血等。宜饭后服。5.过敏（偶见）：皮疹、急性胰腺炎等。药物显效时间（h）峰值时间（h）维持时间（h）剂量（mg/d）备注呋噻米依他尼酸布美他尼口服1静注5－10min口服0.5静注5－10min口服0.5静注5－10min1-20.25-0.331－20.25－0.331－20.25-0.336-81-36－81－36-81-36025－751-5最常用不良反应重，已少用。效价高，不良反应轻。常用高效能利尿药比较（二）中效利尿药[作用、用途]1.利尿：机理：抑制远曲小管近端Na-Cl转运复合体特点：1）作用适中（排钠量8%）、较快、持久（12h）2）排钾利尿应用：对轻中度的心性水肿效果好，心功能不全的常用药物；促进钙的重吸收，减少尿钙含量，用于高尿钙引起的肾结石，很少引起高钙血症。2.降压：可用于各型高血压3.抗利尿：机理：1）利尿降低血浆渗透压减轻烦渴感、减少饮水2）抑制PDE胞内cAMP肾小管对水的通透性应用：轻症尿崩症及抗利尿激素治疗无效的尿崩症。[不良反应]1.电解质紊乱：低血氯（低氯性碱中毒）、低血钠、低血钾、低血镁等。2.高尿酸血症：痛风者慎用。3.影响代谢：高血糖（糖尿病者慎用）、高血脂（高脂血症者慎用）。4.过敏（偶见）：皮疹、发热、粒细胞减少、血小板减少等。对磺胺过敏者禁用。5.升高血尿素氮：严重肾功不良者禁。[常用药物比较]（见表2）表2常用中效利尿药比较药物显效时间（h）峰值时间（h）维持时间（h）剂量（mg/d）备注氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪氯酞酮221－21－262443－46－127－1266－126－1218－2418－2418－2448－72500－100025－10025－505－151－2100－200最常用吲达帕胺：利尿作用强，对钾影响小，基本不影响血糖代谢（三）低效利尿药螺内酯（安体舒通）[作用、用途]机理：竞争性阻断醛固酮受体抑制Na+-K+交换留钾利尿特点：1.作用弱（排钠量2%）、慢（口服一天显效）、持久（5~6天）2.作用强度与体内醛固酮水平正相关3.留钾利尿应用：1.伴醛固酮增高的水肿（肝硬化腹水，肾病综合征、慢性心衰、晚期肾性高血压水肿等）2.与排钾利尿药合用于各种水肿增效，减少钾的丢失3.充血性心力衰竭[不良反应]1.单独久用：高血钾，严重肾功不良者禁。2.性激素样作用：男性乳房发育、性功能障碍、女性多毛症。3.神经系症状：头痛、嗜睡、倦怠、精神紊乱等。氨苯蝶啶与阿米洛利[作用、用途]机理：直接抑制远曲小管、集合管的钠泵抑制Na-K交换留钾利尿特点：1.作用弱、快（口服2~4小时显效）2.能促尿酸和Ca2+的排泄。应用：与排钾利尿药合用于各种水肿。[不良反应]1.单独久用：高血钾2.消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、上腹不适等。3.神经系症状：嗜睡、乏力等4.巨幼红细胞性贫血碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，Na+重吸收减少，但集合管Na+会大大增加。应用：治疗青光眼；急性高山病；纠正代谢性碱中毒；其他三、用药原则利尿药主要通过抑制肾小管的重吸收功能而产生作用。常用药物因作用部位、机理不同，其利尿作用也不同。该类药主用于：1.各种水肿：1）心性：多用噻嗪类，重者用高效类（应注意补钾）2）肾性：多用无盐膳食和卧床休息，必要时用噻嗪类或高效类（对严重肾功不良者）。3）肝性：常用螺内酯，必要时可与噻嗪类或高效类合用。4）急性肺水肿、脑水肿：宜用高效类。2.治疗高血压：多用噻嗪类，重者可用高效类。3.治疗尿崩症：仅噻嗪类有此作用，一般用于轻症者。4.排毒：多用高效类，需配合输液。第二节脱水药一、概念脱水药是一类能提高血浆渗透压，促使组织脱水的药物，也称渗透性利尿药。共性：无毒、过敏性,静注后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过，但不易被重吸收；体内很少被代谢，主要以原形经肾排泄。常用药：20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖20%甘露醇【作用】口服不吸收1．脱水作用：提高血浆渗透压使组织脱水（iv），可迅速降低颅内压和眼内压2．利尿作用：稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率；肾小管渗透压增加,减少水的重吸收。【用途】1.脑水肿及青光眼：降低颅内压安全有效的首选药2.预防急性肾功能衰竭脱水作用减轻肾间质水肿，利尿效应防止肾小管萎缩坏死【不良反应与禁忌】几乎无毒性，注射过快引起一过性头痛、眩晕等活动性颅内出血、慢性心功不全者禁用山梨醇（25%）基本作用同甘露醇，不良反应轻。葡萄糖（50％）具有脱水和渗透性利尿作用，多与甘露醇等交替使用，可用于脑水肿、急性心力衰竭及急性肺水肿。易反跳利尿药主要通过排钠排水，产生利尿作用；脱水药通过提高血浆晶体渗透压而产生脱水作用；主要通过提高肾小管小管液渗透压而产生利尿作用。利尿药、脱水药均能产生利尿作用，但两类药有着本质的不同，应注意区分。1.利尿药的分类及其作用特点？2.利尿药与脱水药有哪些异同？预习21章抗高血压药