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烟台毓璜顶医院呼吸内科于鹏飞EBUS-TBNA操作主要内容•评估适应症和禁忌症。•仔细阅读影像学资料•术前麻醉•安装并检查水囊•定位及观察超声图像•穿刺过程及注意事项•观察有无并发症。一、适应症和禁忌症适应症：1.增大肺门和/或纵隔淋巴结的诊断2.肺内/纵隔肿块的诊断3.肺癌病人淋巴结分期术前分期术后评估化疗重新分期禁忌症1.凝血功能障碍2.严重的低氧血症3.血流动力学不稳定4.肺动脉高压5.伴肺大疱的肺气肿或太靠近血管的病变6.肺功能重度损害二、仔细阅读影像学资料LNassessable1，2,3p,4,7,10,11,12LNnotassessable3a，5,6,8,9仔细阅读患者胸部CT（薄层增强为佳），或PET-CT（注意病灶SUV值）尽量选择直径较大和/或SUV值高的病灶为穿刺点。三、术前麻醉及进镜方式•InpatientsundergoingEBUS-TBNA,wesuggestthateithermoderateordeepsedationisanacceptableapproach(Grade2C).[1]•单纯局部麻醉（2%利多卡因），静脉复合麻醉（中度、深度）•经口、经鼻、喉罩、经气管插管：经口、经鼻最常用；在有严重的胃液反流疾病或有较严重疾病患者也可经气管插管，需要注意气管插管可能影响位置较高的淋巴结的穿刺（如1组、2组和部分3、4组）。1.TechnicalAspectsofEndobronchialUltrasound-GuidedTransbronchialNeedleAspirationCHESTGuidelineandExpertPanelReport.CHEST,March2016.四、安装并检查水囊五、进声门•注意超声镜视角为向上倾斜30度。•镜头前方仍有1cm距离为超声探头，在调整进镜时需要提前预留1cm左右空间。•两种进镜方式，如图。DirectionofView：30degreesforwardoblique左图：看到声门前端直接进镜。右图：向上推控制杆使镜头向下弯曲，充分暴露声门后进镜。根据影像学资料找到相应病变位置，应用超声探测病变的特征。I.B模式：大小、形态、钙化、淋巴门、边缘、回声、分隔等II.PW模式：通过颜色显示血流的强度III.Doppler模式：通过颜色显示血流的方向和速度IV.Elastic模式（弹性）：判断病变良恶性，寻找最佳穿刺点V.H-Flow：通过颜色显示血流的方向和强度，有助于避开细小血管VI.THE模式（组织谐波功能）：对比度好、伪影少VII.CH-EUS模式六、定位病变超声支气管镜下淋巴结定位模式图超声支气管镜下淋巴结定位模式图超声支气管镜下淋巴结定位模式图超声支气管镜下淋巴结定位模式图七、进针前注意事项•进针前将外鞘和穿刺针均向外拉出到最外点并锁止，针芯向外拔出约0.5-1cm，然后沿工作孔道插入，注意插入时将镜头提出至气管隆突上位置并避免镜头前端弯曲。调节穿刺针外鞘长度八、穿刺抽吸注意事项•进针前定位，避开软骨环，注意角度和出针点，避开血管。•穿刺方法：常用突刺法和推进法，出针时注意与助手配合用力刺入。•刺入后轻轻转动手柄使针头在超声下清晰显现，根据病变深度合理调整进针深度，反复推进抽拉针芯2-3次将针内组织推出，然后退出针芯，接20ml负压注射器并打开。•B超实时引导下反复抽吸20-30次，抽吸时快进慢出，注意观察负压注射器内有无血液抽出。超声实时引导穿刺通过能量显示鉴别血管，穿刺时实时监视，掌握好深度，尽可能获取标本，并避免损失周围组织。穿刺抽吸注意事项•拔针前先关闭负压注射器，将针拔出至最外侧并锁止，然后再顺工作孔道拔出穿刺针，观察穿刺点处出血情况。•每个病灶在不同位点多次穿刺，可选择前中后3个位点分别穿刺。•提高穿刺阳性率的小贴士快进慢出；可疑恶性淋巴结，选择边缘位置穿刺；可疑恶性病变，注意避开坏死区域；在弹性模式下观察病变的弹性图，在蓝色呈优势的区域穿刺九、标本处理•组织块穿刺针内芯推出•涂片•冲洗液•TCT•快速现场评价THANKYOU.