跌倒坠床PDCA

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12014跌倒/坠床不良事件持续改进分析(PDCA)--贾楠楠中国医院协会《2007年患者安全目标》,在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”,为实施优质护理服务,保障患者安全,提升护理服务水平,提供满意服务,我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度”,跌倒/坠床作为护理不良事件的一种,是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型,为此,对我院2014年1-7月份跌倒/坠床事件做出分析。一、现状分析2014年1-7月份,发生例数如图所示:2014年1-4月份,各个科室存在护理不良事件上报不及时,有漏报和不报现象,经过职能科室的多次强调,深入落实鼓励上报不良事件制度,每上报一例,对相应科室奖励20元,5月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多,为此,2014年5月27日,在胡茂德主席的主持下,召开了护理安全管理工作联席会议,提出了部分整改措施,6月份对全院病床的床档进行了整修后,6月份跌倒/坠床事件发生2例,而到7月份时,上升到了9例,7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视,要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。二、原因分析1.护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/坠床不良事件的2专题会议,利用头脑风暴法,征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。2.鱼骨图分析3.原因总结通过寻找并分析原因,发现跌倒/坠床不良事件存在诸多原因,而从根本上来说,是由于职能部门监管督导不到位,这也是各种类型跌倒/坠床事件发生的源头。三、存在的问题随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实,我院跌倒/坠床不良事件上报例数逐渐增多。四、设定目标到11月份跌倒/坠床事件发生例数≤2例。五、制定计划3六、实施阶段1.2014年8月6日,重新修订相关制度,对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。①2.2014年9月,试用电子不良事件上报系统,对跌倒/坠床事件进行详细的上报,上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、处理措施、事件原因、整改措施等等,有利于护士全面详细的描述不良事件的发生经过,便于查找跌倒/坠床事件发生的根本原因,提高护士为患者服务能力。3.2014年10月4日,在胡茂德主席的主持下,召开了多部门联系会议,总务科、医务科及护理安全小组成员聚集一起,共同探讨跌倒/坠床发生的原因,并制定一系列操作性强可落实的整改措施。44.总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫,为内科病房楼洗手间设放木质坡道,解决台阶过高问题。5.各科室护士长对保洁人员进行培训教育,告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性,保证洗手间清洁无水渍,防止患者跌倒事件的发生。6.2014年10月,为让全院医务人员对跌倒/坠床高危患者加以重视,在神经内科实行颈部悬挂跌倒/坠床标识牌一个月。7.2014年10月,护理部将全院跌倒/坠床标识全部更换,增加醒目标识,包括病房地面防跌倒、注意安全图标的放置,督促全体员工对跌倒/坠床高危患者高度重视。8.2014年10月份,以骨科为试点,对全部患者选用不同型号的病号服,保证患者衣裤长短合适,防止患者因裤腿过长导致跌倒。9.护理部要求各科室护士长对护理人员加强跌倒/坠床患者的宣传告知,对每一位此类患者加强巡视,对患者及家属及时检查宣传告知的接受程度,确保患者的安全。10.2014年11月份,护理部检查神经内科患者颈部悬挂标识的使用情况,由于部分患者使用不方便,深入落实情况较差,后护理部重新定制胸牌式跌倒/坠床标识,试用后11月底在全院下发使用。11.2014年8月至11月,护理部对全院护理单元进行质量与安全的大检查,对护理人员进行跌倒/坠床上报、处理流程、风险评估实施了检查并督导。12.不良事件追踪小组在跌倒/坠床事件发生3-10天内对相应的科室进行追踪,查找事件发生的经过、原因,查看科室跌倒/坠床事件的个案分析,协助科室落实整改措施。七、效果评价1.2014年7-11月跌倒坠床发生例数趋势图52.神经内科、骨科患者对胸牌式防跌倒/坠床标识反应良好,可持续使用。3.11月份跌倒/坠床事件数目为0,10至11月跌倒/坠床发生例数占高风险病人的0.19%,说明防滑垫、木质坡道的使用有效,可继续深入落实。4.在科室了解到,责任护士的指导告知内容更加详细,患者及家属对防跌倒/坠床的接受内容增多,能从思想上高度重视,正确使用床档,明确标识的作用,去洗手间时家属能陪护病人。八、改进阶段1.到2014年11月份,护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效,可按照此模式深入落实继续推行并持续改进。2.然而,在持续改进的过程中发现,跌倒/坠床事件通过电子不良事件系统上报时,上报内容填写不够全面,难以还原事实发生的具体详细场景,此项是跌倒/坠床事件上报上存在的主要问题。九、下一步目标和计划(一)目标:跌倒/坠床事件在电子不良事件上报系统中上报详细,包括事件发生的环境、现场人物、场所、患者及家属的心理变化。(二)计划1.召开护士长会议,利用头脑风暴法查找跌倒/坠床事件上报内容简单的原因及整改措施。62.对全院护士进行跌倒/坠床不良事件上报培训,保证事件描述还原事件发生经过,原因分析准确完整,整改措施切实可行。3.壮大不良事件追踪小组人员队伍,保证每一项跌倒/坠床事件能深入追踪,对整改效果准确评价,查找不能落实的原因。4.在院领导的支持下,护理部、医务科、总务科共同对全院的跌倒/坠床不良事件联合行动,落实整改措施。5.持续对跌倒/坠床事件的上报进行检查,对上报不全面的事件予以退回,要求重新上报。6.完善不良事件上报系统,增加追踪评价板块,便于追踪小组更快捷方便工作。7附件1:跌倒/坠床授课内容及考试考核附件2:不良事件上报系统跌倒/坠床上报页面附件3:2014年10月04日护理安全联席会议附件4:颈部悬挂跌倒/坠床标识图片附件5:新防跌倒/坠床标识附件6:防跌倒/坠床胸牌附件7:不良事件追踪小组追踪表单

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