慢性阻塞性肺疾病2019

运城市中心医院院呼吸内科慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease经常咳嗽经常咳痰比同龄人更容易气短年龄超过40岁现在吸烟或者是曾经吸过烟慢性阻塞性肺疾病??慢阻肺全球策略20012011200620182011GOLD对慢阻肺评估和管理进行的更新,首次提及慢阻肺的合并症2001年第一版GOLD发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导。2017GOLD报告涉及慢阻肺定义、综合评估、治疗等方面。提出慢阻肺个体化治疗新方案。2006GOLD对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。2011REPORT2001REPORTGOLD2001,2006,2011,2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD20193主要内容定义及发病情况1病理生理2临床表现及辅助检查3诊断及鉴别诊断45治疗及预防定义Definition慢性阻塞性肺疾病，简称“慢阻肺”常见的由有毒颗粒或气体吸入导致的气道和肺泡异常引起的以持续气流受限为特征可以预防和治疗的疾病COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关•慢性支气管炎（ChronicBronchitis，•CB)：指气管、支气管粘膜及其周围组•织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽•咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。•阻塞性肺气肿：指肺部终末细支气管•远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡•囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久•的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的\•破坏而无明显的肺纤维化。40岁以上的人群占13.7%总人口的8%中国约1亿患者ChenWang,etal.Lancet2018;391(10131):1706-1717.COPD慢阻肺到底离我们多远？慢阻肺是中国人群第三大杀手每年近130万人死于慢阻肺GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015小气道肺泡病因Etiology小气道气道平滑肌正常normal气道炎症气道平滑肌支气管炎bronchitis病理Pathology病理生理Pathophysiology咳嗽（早期）cough临床表现Clinicalfeature无阳性体征nopositivesign气流受限平滑肌收缩炎症粘液增加支气管炎bronchitis咳嗽cough病理Pathology病理生理Pathophysiology临床表现Clinicalfeature咳痰expectoration呼吸困难dyspnea干湿性啰音rales肺泡病理Pathology正常normal病理生理Pathophysiology肺气肿肺气肿emphysema气流受限正常人的肺泡排空由于小气道狭窄、肺泡弹性弹性回缩力下降，导致气流受限。慢阻肺患者的肺泡排空肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一•慢性炎症导致肺结构性变化,小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏,降低肺弹性回缩能力。粘液高分泌纤毛功能失调慢性咳嗽,痰多气道重塑肺弹性回缩力下降气体陷闭肺过度充气呼吸衰竭气流受限气体交换异常病理生理1．症状：(1)咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。临床表现Clinicalfeature(3)气短或呼吸困难：标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息。(5)全身性症状：体重下降食欲减退紫绀精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时咳血痰视诊：桶状胸，呼吸浅快；触诊：双侧语颤减弱；叩诊：过清音,心浊音界缩小,肺界、肝界下移；听诊：呼吸音低,呼气相延长,可闻及湿性啰音。临床表现Clinicalfeature体征signs慢阻肺肺气肿病变--肺泡弹性回缩力减小小气道病变--气道阻力增大？气流受限慢阻肺诊断“金标准”----肺功能检查（Pulmonaryfunctiontesting）用力肺活量(FVC)：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。第一秒钟用力呼气容积(FEV1)：开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。诊断Diagnosis慢阻肺残气量肺总量FEV1.0/FVC残气量肺总量正常FEV1.0/FVC吸入支气管扩张剂后，FEV1／FVC％＜70％持续性气流受限胸部X线检查早期：胸片可无明显变化。↓中期：肺纹理增多、紊乱↓肺过度充气：肺野透高度增加，横膈低平，心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状↓并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出，右下肺动脉干扩张，右心增大。目的：X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。3.胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。4．血气检查：FEV1＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。5．其他实验室检查：低氧血症：PAO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％诊断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。临床表现肺功能危险因素慢阻肺诊断Diagnosis鉴别诊断-1:COPD和支气管哮喘中年起病症状逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大部分不可逆发病年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分可逆COPD支气管哮喘鉴别诊断-2：COPD和其他疾病支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断鉴别诊断-3COPD和其他疾病弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结影和过度充气征，红霉素治疗有效。其他原因所导致的呼吸气腔扩大呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿（代偿性肺气肿，老年性肺气肿，先天性肺气肿）临床表现出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但没有气流受限，即FEV1/FVC≧70%，与COPD不同。并发症•慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血症，出现相应临床表现•自发性气胸：突然加重的呼吸困难，叩诊患侧鼓音呼吸音低或消失，胸片确诊。•慢性肺源性心脏病：肺部疾病引起肺动脉高压右心肥厚扩大右心功能不全气胸慢阻肺患者如何进行病情严重程度评估？参考资料：《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）2019年版》慢阻肺诊断与评估GOLD2019修订的慢阻肺综合评估工具380级仅在用力运动时才会出现喘息1级平地快步行走或步行爬小坡时出现呼吸困难2级平地行走时比同龄人慢，需要停下来休息3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来休息4级严重呼吸困难以至于不能离开家或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC慢阻肺诊断与评估慢阻肺诊断与评估分级特征I:轻度FEV1/FVC70%FEV1≥80%预计值II:中度FEV1/FVC70%50%≤FEV180%预计值III:重度FEV1/FVC70%30%≤FEV150%预计值IV:极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值慢阻肺严重程度的肺功能分级40慢阻肺稳定期治疗措施教育与管理：戒烟戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率药物治疗支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是β2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效β2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）非药物治疗流感疫苗氧疗、通气支持、外科手术慢阻肺药物治疗的总体观点1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。慢阻肺主要治疗用药抗胆碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）β2受体激动剂短效β2受体激动（SABA）长效β2受体激动（LABA）长效β2受体激动剂+吸入糖皮质激素（ICS/LABA）长效β2受体激动剂+长效抗胆碱能药长效β2受体激动剂+长效抗胆碱能药+吸入糖皮质激素糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱初始药物治疗C组：长效抗胆碱能药物A组：长效支气管扩张剂，B组：长效支气管扩张剂D组：LAMA或LAMA＋LABA*或ICS＋LABA***临床症状明显，CAT评分＞20分**若EOS≥300/μl≥2次中度急性加重或≥1次导致住院的急性加重0或1次中度急性加重（未导致住院）mMRC评分0～1分，CAT评分＜10分mMRC评分≥2分，CAT评分≥10分管理循环调整•升阶梯•调整吸入设备或更换不同的化学成分•降阶梯回顾•症状、呼吸困难•急性加重评估•吸入技巧和依从性•非药物治疗策略（包括肺康复和自我管理宣教）随访期药物治疗1.若起始治疗适合，维持原治疗方案2.若不适合：√针对最主要的症状治疗（呼吸困难或急性加重；若2个症状同时存在，首先解决急性加重）√根据患者现有治疗放入下表中相应位置√调整、评估及回顾疗效√诊断时的分组情况和现在药物治疗无关随访期药物治疗呼吸困难•LABA或LAMALABA＋LAMA考虑更换吸入设备•评估是否存在其他导致呼吸困难的病因LABA＋ICSLABA＋LAMA＋ICSEOS＝嗜酸粒细胞（/μl）*若EOS≥300/μl，或EOS≥100/μl且≥2次中度急性加重或1次住院治疗**若发生肺炎、无ICS应用适应证或ICS治疗无反应，考虑给予ICS降阶梯治疗或调整其他吸入装置或不同化学成分药物****急性加重急性加重LABA＋LAMALABA或LAMALABA＋ICSLABA＋LAMA＋ICS罗氟司特FEV1＜50%合并慢性支气管炎阿奇霉素既往吸烟者EOS≥100EOS＜100****慢性阻塞性肺疾病治疗祛痰药（粘液溶解剂）免疫调节剂抗氧化剂镇咳药抗生素中药疫苗GOLD2015其它药物治疗COPD稳定期治疗——非药物治疗长期家庭氧疗（LTOT）：提高生活质量和生存率：指标：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO250~70mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症；给氧