安全阀填写委托单

（一）衡水市特种设备监督检验所安全阀校验委托单委托单编号：HTJ/A-2015-使用单位（盖章）单位地址联系人联系电话设备代码□未提供设备名称设计压力MPa工作压力MPa整定压力MPa安全阀制造单位工作介质安全阀型号公称通径mm安装位置安全阀类型□弹簧式□先导式□重锤式压力范围MPa至MPa许可证号产品编号使用单位代表人签字送检日期2015年月日注：以上信息由委托单位据实填写，盖章签字确认，并对提供的相关数据负责。（二）衡水市特种设备监督检验所安全阀校验记录检验项目检查与校验外观检查□旧阀□新阀□阀体有砂眼□阀型选择不符合工作介质要求□无缺陷□阀体有裂纹其它：拆卸检查□零部件齐全□调节螺丝锈死□固定螺丝锈死□阀杆不垂直□导向套锈死□弹簧腐蚀□调节环锈蚀损坏□附件不全□阀瓣和阀座密封面损坏其它：执行标准《安全阀一般要求》GB/T12241-2005、TSGZF001-2006《安全阀安全技术监察规程》校验方式□校验台□在线校验报告编号HTJ/A-2015-校验介质□氮气□水□空气校验介质温度□常温□试验次数第1次第2次第3次实际整定压力MPaMPaMPa密封试验压力MPaMPaMPa校验结论□合格□不合格校验有效期2016年月日备注校验日期2015年月日