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1海口市妇幼保健院2018年度医疗质量管理PDCA项目实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。但一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效果进行追踪及管理。为切实加强我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，故医院决定在全院范围内开展PDCA项目活动。特制定本方案。一、PDCA项目开展的目的和意义1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步进行。22、应用PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼保健院评审标准细则》中明确要求的。其是对存在问题进行整改、追踪及持续改进的有效评估方法。细则中明确要求各科要提供具体案例。因此，开展PDCA项目已刻不容缓。3、各参加科室均应成立PDCA质控小组，小组成员负责协助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学习和实现自身价值的重要途径,也是实现人人参与质量管理，提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。二、PDCA项目参加科室各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室）三、PDCA小组架构和工作职能为使各科室PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。四、活动时间及步骤2017年10月10日至2018年5月31日（一）动员部署阶段（2017年10月—2017年12月）制定活动方案，印发相关文件，定时召开工作部署会议3对工作内容进行部署。各职能部门及各科室要各负其责，层层开展、层层部署、层层落实，制定各自PDCA课题，并提交医务科备案。（二）活动实施阶段（2018年1月—2018年5月）严格按照各自的项目内容调查摸底，广泛征求意见，结合实际制定活动实施细则，保证活动有序开展。（三）总结、评估阶段（2018年5月—2018年6月）按照活动要求，认真查找项目实施中存在的问题和不足，通过召开座谈会等方式，畅通渠道，切实解决突出问题。医务科将对项目实施成果进行评价和验收，对于活动中发现的问题，要逐项进行重点整改，制订切实可行的措施。年终对各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。五、项目实施流程1、各科选定将实施的PDCA课题题目并于2017年12月15日前提交医务科备案；2、医务科于2017年12月30日前组织领导小组对各科项目可行性进行审批，并提出修改建议；3、各科成立各自的项目小组；4、通过审批的项目应按时进入实施；5、医务科对项目进行跟踪、指导；6、各科PDCA小组向院领导反馈意见；7、各科于2018年5月31日前将已结题的课题资料提4交医务科备审；8、医务科组织专家小组对项目实施成果进行评价和验收；9、对各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。六、活动要求(一)、提高思想认识，加强组织领导各科室要高度重视、统一思想，切实加强对活动的组织领导，健全领导责任制，要广泛动员，积极参与，形成合力。各科室PDCA小组成员要紧密联系，密切配合，进一步明确责任，细化分工，狠抓落实。共同将课题保质、保量地完成好，真正将PDCA活动融入到科室医疗质控之中。（二）、完善机制，强化考核PDCA项目是一个涉及面很广的系统工程，各科室要按照医院方案的总体要求和统一部署，迅速组织力量，结合实际，认真制定具体实施方案，做到目标明确，措施有力，操作性强。各责任科室要组建一把手负总责的责任制，做好任务细化分解工作。成立督查小组，加强对工作的督促检查，定期通报实事检查进展情况，确保计划顺利实施。（三）、广泛发动，营造氛围要把鼓励大家参与作为进一步加强PDCA项目落实的重要手段，积极采取多种宣传举措，努力营造良好的实施氛围。及时总结先进经验，报道先进典型，广泛动员全院各方面的5力量参与监督的良好氛围。七、罚则根据奖罚条例（2013修订版）第九条、三、对上级的指示、工作部署以及院党委、院班子联席会议形成的决定、意见和安排，科主任执行不力或不执行者给予以下处罚：（一）执行不力者：1、由于执行不力导致不能按时按量完成任务者，给予警告；2、经警告仍未按时整改者，给予300元罚款；3、如再不按时整改或执行者，则按不执行者条例处理。（二）拒不执行者：1、对工作造成影响或不良后果着，给予严重警告并处罚1000元；2、经处罚仍不按要求整改或执行者，免去其科室主任的职务。八、附则1、本方案由医务科负责解释。2、本预案自公布之日起施行。2017年10月10日6