肺间质性病变..

间质性肺疾病讲授目的和要求1.掌握间质性肺病的临床表现，x线表现特点及肺功能特点。2.熟悉本病的分类，常见病因、诊断及诊断程序、处理原则与预后。3了解本病的概念，病因、发病机制。概述间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD），是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病。ILD并不是一种独立的疾病，它包含200多个病种，是一组具有相似临床表现，X线改变及肺功能损害疾病的总称。肺纤维化(pulmonaryfibrosis)改变是几乎所有ILD的共同病理特点。肺间质的概念肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴组织。肺间质两种主要成分：（1）细胞成分（2）细胞外基质（ECM)：发病机制机制尚未完全阐明。共同规律：肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。根据免疫效应细胞的比例不同，可将炎症分为：中性粒细胞型肺泡炎（如特发性肺纤维化）;淋巴细胞型肺泡炎（如肺结节病）分类目前分为四类：1已知病因的DPLP：药物，职业或环境因素；2特发性间质性肺炎：特发性肺纤维化3肉芽肿性DPLP：结节病，外源性过敏性肺泡炎4其他少见的DPLP:肺泡蛋白沉积症，肺出血肾炎综合征。诊断病史胸部影像学检查肺功能支气管肺泡灌洗肺活检全身系统检查病史职业接触史、用药史、发病经过、伴随症状都可能是重要的诊断线索。外源性过敏性肺泡炎•男性，45岁，发热，活动后气短，逐渐加重。鸟类接触史博来霉素肺损伤表现为双侧弥漫分布、磨玻璃状、结节状、网状或网状结节影，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊状透光影（蜂窝肺）。胸部影像学检查：中央间质等改变（SLE）胸膜下弓状线肺功能：呈中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍。表现为TLC、VC、RV下降FEV1/FVC正常或增加。DLco降低。V/Q失调，PaO2、PaCO2下降支气管肺泡灌洗（BronchoalvoelarlavageBAL）：通过支气管肺泡灌洗液（BALF），可直接获取肺内炎症免疫细胞，根据BALF中炎症免疫细胞的比例，可将ILD分类为：（1）淋巴细胞增多型；（2）中性粒细胞增多型。肺活检：通过支气管肺活检，外科肺活检获取肺组织进行病理学检查，是诊断ILD的重要手段。男性,56岁确诊为何杰金淋巴瘤5月余行ABVD(阿霉素，博来霉素，长春花碱，氮烯咪胺）方案化疗4周期化疗结束12天后出现发热、咳嗽、气短入院后迅速发展为呼吸衰竭行气管插管经验性应用激素和抗生素5d后脱机入院化验:WBC18.2G,N84%,L11%,E1%胸腔镜辅助开胸肺活检病理•病理诊断–弥漫性肺泡损伤(DAD)机化期•特征为肺泡上皮细胞和成纤维细胞增生–博莱霉素诱发肺损伤治疗反应治疗前3个月后全身系统检查：ILD可以是全身疾病的肺部表现，如结缔组织病的血清学异常和其他器官表现。特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是一种原因不明的，以弥漫性肺泡炎，肺泡结构紊乱和最终导致纤维化为特征的进行性下呼吸道疾病，病变局限于肺部。IPF是ILD中最常见的一种约占所有ILD的47％～71%左右男性多于女性通常发病在40-70岁之间发病率随年龄增加近年来发病率呈上升趋势一、病因和发病机制发病过程三个环节：1.肺泡免疫和炎症反应:2.肺实质损伤3.受损肺泡修复和纤维化二、病理主要特点：肺组织内出现片状、不均一、分布多变的间质改变为特征包括间质纤维化、炎症及蜂窝样变与正常肺组织间呈灶状分布。以下肺和胸膜下区域病变明显三、临床表现发病年龄多为中年以上，男女之比为2：1，儿童罕见1.主要症状：起病隐袭、表现为干咳、进行性气短、活动时更明显2.体检：50%病人有杵状指（趾），大多数（80％）可闻及Velcro罗音四、辅助检查1、X线胸片：95％可发现异常表现为双侧弥漫分布、相对对称、多位于基底部、周边部、或胸膜下区的网状或网状结节影，多伴有肺容积缩小。随病情进展，可出现多发性囊状透光影（蜂窝肺）。2、HRCT:主要可见：磨玻璃样影、不规则线状或网格状影、斑片状实变影、小结节影、蜂窝样影。周围间质典型改变（特发性间质性纤维化）3、肺功能：呈中至重度限制性通气功能障碍及弥散障碍。表现为TLC、FRC、RV下降，FEV1/FVC正常或增加。DLco降低。V/Q失调，PaO2、PaCO2下降。4、支气管肺泡灌洗（BronchoalvoelarlavageBAL）:BALF中中性粒细胞百分比增加。5、肺活检检查（TBLB;VATS;OLB）病理改变：出现片状、不均一、分布多变的间质改变为特征确诊标准一1．外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎的改变。2．同时具备下列条件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；③常规x线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。确诊标准二：无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。主要指标：1、排除其他引起间质性肺病的病因；2、肺功能为限制性通气功能障碍和气体交换障碍；3、HRCT两肺基底部网状阴影，小范围轻微磨玻璃样低透明度；4、TBLB和BAL不支持其他疾病诊断。次要标准：1、年龄50岁；2、隐匿起病，不能解释的运动后呼吸困难；3、疾病持续时间大于3个月；4、双肺底可及Velcro罗音六.治疗方面目前，对IPF治疗尚无确切、有效的方法。治疗策略抑制炎症为目的。肺间质纤维化的治疗应针对多个靶点，阻断多个环节。目前尚没有1种药物能满足这一要求。1.传统药物：1）糖皮质激素：通常作为首选药物。每天0.5mg/kg口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg。2）环磷酰胺：2mg/Kg/d,开始剂量为每日25-50mg口服，每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d.3）硫唑嘌呤:2-3mg/Kg/d治疗至少持续6个月注意预防药物的不良反应2、细胞因子拮抗剂：IFN-γ是一种抗纤维化的细胞因子，能抑制巨噬细胞表达胰岛素样生长因子（IGF-1），抑制成纤维细胞增殖和胶原合成。3、抗氧化剂：N－乙酰半胱氨酸（NAC）是一种还原剂。4、正在研究的药物：①吡非尼酮；②维甲酸；③红霉素；④中医药：丹参等。5、肺移植术：在治疗过程中出现严重的肺功能损害，符合肺移植标准者应考虑肺移植术。预后IPF没有自然缓解倾向，平均存活时间3-5年最常见的死因是呼吸衰竭，其他还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞结节病概述多系统器官受累的肉芽肿性疾病；常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；自限性疾病；预后良好病理（组织形态学无特异性）结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮细胞，后者可以融合成朗格汉斯巨细胞。周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变。肺结节病pulmonarysarcoidosis：两肺门淋巴结呈结节性肿大，肺组织内散在小结节性病灶。临床表现与累及的脏器有关。胸内结节病：早期无明显症状，体征，后期肺间质纤维化。皮肤：多种形态：结节性红斑常见。眼部：虹膜睫状体炎，角膜结膜炎，急性色素层炎。肝脾大：肝功能受损。关节；骨骼；肌肉；神经系统；心肌。钙代谢——血Ca2+，尿Ca2+实验室血液：无特异ESR，球蛋白，crp升高血钙，血清尿酸，碱性磷酸酶，血清血管紧张素转换酶升高——诊断及判断活动性参考意义PPD：我国阳性率为12~28%活体组织检查：皮肤，淋巴结，肌肉。X线检查异常的胸部x线表现常是结节病的首要发现，约有90％以上的患者伴有胸片改变。肺门、支气管旁、纵隔淋巴结肿大和肺部浸润影是主要的表现。典型的改变是双侧对称性肺门淋巴结明显肿大，呈土豆状，边界清晰，密度均匀。肺部病变多数为两侧弥漫性网状、网结节状、小结节状或片状阴影。后期可发展成肺间质纤维化或蜂窝肺。CT(尤其是HRCT)更能准确地估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。结节病的淋巴结肿大通常无融合和坏死，也不侵犯邻近器官，有助于与淋巴瘤、淋巴结结核等疾病鉴别。结节病根据x线胸片对结节病分5期，以I期和Ⅱ期为常见。O期肺部x线检查阴性，肺部清晰。Ⅰ期两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，常伴右主支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常。Ⅱ期肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。Ⅲ期仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。Ⅳ期肺纤维化、肺大疱和肺囊肿的改变。诊断①患者的临床表现和x线表现与结节病相符合；②活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节；③除外其他原因引起的肉芽肿性病变。病情活动性的判定：活动：病情进展；SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快；BALF中淋巴细胞分数和CD4/CD8比值明显增高.无活动：临床稳定或好转，客观指标基本正常鉴别诊断肺门淋巴结结核：年龄；结核毒性症状；PPD；影象为单侧多，可见钙化；肺部病灶：淋巴瘤：全身症状；影象多为单侧或双侧不对称性肺门转移性肿瘤：其他肉芽肿病变：治疗糖皮质激素：症状明显的患者；胸外结节病：眼、神经系统、皮肤、心肌；垂体病变；肌病；血钙、尿钙持续增高；SACE水平明显增高；细胞毒性药物预后死亡原因：常为肺心病、心肌、脑受侵。思考题1间质性肺疾病的x线特点。2间质性肺疾病临床表现