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肺部空洞病灶的影像诊断齐齐哈尔市第二医院影像科（CT室）——齐新刚在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。CT检查比X线平片更为清楚地确定空洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT(HRCT)能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息。在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿。对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。一、肺内单发空洞•1．周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2％-16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。约16％的周围性肺癌可发生中央坏死，为支气管引流后肿瘤内发生脓肿性空洞，洞壁厚、不规则，空洞内无液面或仅有少量液体为其特征，但此种洞壁也可见于结核和化脓性肺脓肿中。偶尔，癌性空洞也表现为似囊肿状的薄壁空洞，如有壁结节，则高度提示为恶性病变。病人多无症状，支气管镜也不易到达病变处，诊断靠痰细胞学检查和针吸活检。在放射治疗后的肺癌中可出现不规则小空洞。肺泡癌空洞周围型支气管肺癌（鳞癌空洞）•周围型支气管肺癌(腺癌癌空洞)2．肺结核•空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10％位于其他部位。在成人肺结核中空洞约占40％。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。•空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑，内无液平，如出现液平多提示有继发感染，但也有起伏不平者。当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。•周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变，表现为小叶中心的结节或分支状影(“树芽征”)，同时还可见支气管血管束增粗扭曲、小叶间隔增厚等肺间质异常的表现。CT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散病灶上较胸片更有效，后者在HRCT上的典型表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽征”。肺结核的空洞分为：(1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。(2)纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。(3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。壁厚3—5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区。肺结核空洞3．肺脓肿•急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。①吸人性肺脓肿：大部分肺脓肿为吸人性，由一种或多种厌氧菌所致，有的病人也可为喜氧菌所致。病变多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最好发的部位。仰卧的病人可发生于下叶背段，侧卧者则可发生于上叶“腋段”。每例吸人性肺脓肿的病人都要做支气管镜检查和痰查癌细胞以除外恶性肿瘤。当脓肿尚未和支气管相通而被引流时，在增强CI上表现为不增强的液化区，周围实变区则有增强。当脓肿和支气管相通而被引流后，实变内出现含气的空洞。②肺炎后肺脓肿：肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后，但以链球菌和革兰氏阴性细菌为常见。多发生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，这种肺炎常发生在医院中，并和吸人或来自其他部位的肺血行感染有关。任何对抗生素治疗无效、特别是突然发生大量浓臭痰时，要想到本病。本病的空洞多为单发，在严重的链球菌支气管肺炎中也可为多发性。③阻塞性肺脓肿：吸人异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺不张或支气管扩张，但较少发生肺脓肿。除肺癌外，支气管腺瘤、转移瘤、支气管结石、良性支气管腔内肿瘤、支气管狭窄和来自淋巴结肿大的支气管腔外压迫都偶可引起阻塞远处的肺脓肿。诊断大多要靠支气管镜检查。④阿米巴性肺脓肿：阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延，故常位于右下叶，同时有胸腔积液或脓胸，但当病变穿过膈肌时形成的胸膜粘连可阻止胸膜的广泛受累。病变进入肺内后，在右下叶形成大片实变，不易发现脓肿，当出现气液平面后才能确定。咯巧克力痰对诊断有很大价值。肺脓肿空洞4．肺霉菌病•典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病变，在少数病人中可为厚壁空洞，内有液平，周围有广泛的实质性病变。空洞多位于上叶，而且与结核不一样，多位于前段。空洞破裂后可导致气胸或脓胸。常无症状，偶有咳嗽和咯血。痰培养可见到该菌。组织胞浆菌病(pulmonaryhistoplasmosis)也可出现慢性纤维空洞，大多位于尖段或肺的胸膜下区，也可发生在肺实变处，在CT上与结核性空洞很难区别。诊断大多取决于穿刺活检取材后的培养。侵袭性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺实变中见到，内部可有霉菌球，此时多有较大范围的肺实变；血清学试验常为阴性，诊断也取决于针吸活检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性种植，CT表现为空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部分空洞时，出现含气新月征，有较高的特征性，但此征也可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。肺放线菌病(actinomycosis)可发生化脓性空洞，常同时有广泛的肺实变，下叶受累者较结核为多见，并多累及胸膜，胸壁窦道也不少见。诊断取决于在痰或窦道引流物中分离出致病菌。隐球菌病放线菌病曲霉菌病空洞•肺真霉菌病引起的空洞与癌性空洞的鉴别点包括：①空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞内球形结节影可随体位变动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈芬叶状，不能随体位而移动；③肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈分叶状。5．尘肺空洞•空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。Ⅲ期尘肺的大阴影(团块)可因缺血性坏死和感染结核而出现空洞，它们一般都发生在密集度较高的小阴影的基础上，而且洞壁较厚，当有继发感染时也可出现液平。二.肺内多发空洞1．肺结核任何的结核空洞都可以为多发性，多为支气管播散肺结核空洞。多发性结核空洞2．肺转移瘤•一般认为空洞性肺转移的发生率约为4％，原发部位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖道肿瘤。常见的组织学来源有鳞状细胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等，而腺癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道，多为消化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结肠等。肺癌发生空洞性肺转移者少见。转移性空洞形成的原因有多种说法，Dodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学类型有关，Fumitaka认为薄壁空洞是由于肿瘤细胞沿着原有的肺大泡或其他囊性结构生长而形成的，李铁一等则认为薄壁空洞系空洞内大部分坏死物排出后形成，或肿瘤结节先形成空洞，以后由肿瘤向心蔓延，在小支气管内起活瓣作用，使空洞壁逐渐扩大变薄而形成，而Uemure认为不规则或充气的空洞是阻塞性肺气肿所致。•CT表现：空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁薄、光滑均匀，直径在0．5～0．8cm左右。也可以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧的壁较薄；也可出现2．0cm左右的厚壁空洞。空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直径较大的空洞多分布于肺的中带。Finley统计一组病例在空洞性肺转移中有82％的病例呈周围性分布，其中发生于胸膜下的占59％，空洞小于5mm的占59％。单发的空洞性肺转移位于肺野中、外带，直径常在1．0—2．0crn之间，形态圆形或类圆形，洞壁厚薄不均，少有壁结节及液平，边缘模糊不清或有毛刺，与支气管血管束相连，常伴有肺小叶间隔增厚、小叶内结节、胸膜下结节和支气管血管束旁结节影等表现。在有厚壁空洞的病变中，随着空洞性病变直径的增大，洞壁越来越厚，形态也越来越不规则，逐渐出现分叶、毛刺和壁结节等恶性空洞的特点。腺癌空洞性肺转移具有多发、薄壁、边缘光滑、大小多在2cm以下、与血管束关系密切的特点。此外，绝大多数空洞性肺转移与肺内的血行和混合型肺转移结节或肺间质的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺转移的特征。腺癌空洞性肺转移作为肺转移瘤的一种特殊表现形式，应引起注意。单发厚壁空洞与少见的原发性肺癌空洞不易鉴别，需要结合病史及一系列胸部影像学资料进行分析和鉴别。单发薄壁的小空洞应与结核性、寄生虫、肉芽肿等病变引起的空洞鉴别。多发的薄壁空洞应与组织细胞增生症X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纤维化等进行鉴别。宫颈癌肺转移空洞型肺转移瘤•3、血原性多发性肺脓肿由金黄色葡萄球菌败血症所致•4．霉菌：肺真菌病种类繁多，CT表现多样，有些缺乏特征性，为便于记忆，将不同的真菌病引起肺内多发空洞的CT表现特点总结如下：①放线菌、诺卡氏菌所致的肺内空洞好发于双肺下叶，空洞较小，壁较薄，内壁光滑整齐，胸腔积液(脓胸)常见，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破坏；50％的放线菌患者有空洞形成，周围常有斑片状渗出，可侵及多个肺小叶；诺卡氏菌患者空洞形成常见，1／3患者有脓胸。②组织胞浆菌所致的空洞主要见于上叶，厚薄不一。肺内常有单发或多发钙化灶。③球孢子菌所致的空洞主要见于上叶，壁常很薄，这些薄壁空洞常发生在无症状患者，应注意不要④隐球菌所致的空洞主要见于下叶，大小不一，但壁常较厚；空洞见于15％的患者，胸腔积液与肺门淋巴结增大不常见。⑤毛霉菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一；较严重的患者两肺可以发生大面积的肺实变。⑥曲菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一，浸润型肺曲菌病常伴空洞形成；另外常见曲菌球寄生于空洞或含气空腔内，“新月征”为典型表现。•混合性真菌感染（半侵袭性曲菌病和念珠菌病）半侵袭性曲菌病——影像学表现与侵袭性曲菌病相似，但临床表现不同——肺段实变、空洞及临近胸膜增厚——多发高密度结节——相关因素：DM、营养不良、酗酒、老年、长期使用激素、COPD念珠菌病——机会性感染因不同宿主有不同反应（从口腔引起支气管肺炎；血源性感染）双侧或单侧实变，斑片状、边界不清高密度影混合性真菌感染（半侵袭性曲菌病和念珠菌病）先天性囊腺瘤畸形(CCAM)并发曲菌病在先天性肺部病变中占25%*成人少见*Stocker分类（5型）*1型和2型最常见*多囊性肿块5．寄生虫病•可以引起肺部病变的常见寄生虫有肺吸虫、包虫和阿米巴，三者都可引起肺部空洞样病变，多发性者较单发性者少见。其主要影像学表现可总结如下：①肺吸虫病的空洞无特定好发部位，薄壁为其特征，内壁可局部突起，多房或单房，边界清晰。周围可见纤维条索影及散在实变影，密度不均匀，边界模糊，位置不固定。胸腔积液少见，可有胸膜肥厚、粘连。②肺包虫病的空洞好发于下叶，右肺多于左肺多见于肺周围部；如空气进入内外囊之间，可形成“新月征”，如空气同时进入内、外囊，则形成“双弓征”；囊内容物部分排出后可形成薄壁的单发或多发囊肿，密度均匀，边界清晰、光滑，CT值20HU以下，囊肿内偶见子囊；可呈水上浮莲征。肺包虫病偶尔可以引起气胸和液气胸。③阿米巴病的空洞通常局限于右肺下叶，空洞壁常较厚，内壁不规则，凹凸不平.6.淋巴瘤•恶性淋巴瘤是一组多变的肿瘤性疾病，可以侵犯淋巴组织，也可以合并侵犯包括肺部在内的各个脏器。肺淋巴瘤病变在胸片和CT检查时均能发现，但CT能够显示胸片所不能观察到的细微病变，因此，CT检查对于发现淋巴