第五章----症状学(腹痛)

1第五章症状学——腹痛当腹部疼痛病因不明，部位不明，千万不要乱用止痛药，以免延误病情、掩盖病情，造成误诊、发生危险。腹部体表标志：四区法九区法1、腹腔器官在各区腹前壁的投影如下右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺；上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头胰体、腹主动脉；左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺；右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾；中腹部（脐部）：十二指肠、空肠和回肠、腹主动脉、肠系膜、大网膜；左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠、左肾；右下腹部（右髂部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女右侧卵巢及输尿管、男性右侧精索；下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫；左下腹部（左髂部）：乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。2、腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。3、疼痛的部位腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurney点（麦氏点）。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹2部痛也见于急性盆腔炎症。4、疼痛的性质与程度消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟一已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。一般慢性病（慢性胆囊炎、胃炎、慢性阑尾炎等）常表现疼痛不明显或只是局部不适。5、诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。6、急性腹痛伴随下列症状，有提示诊断的意义：（1）伴黄疸。可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。（2）伴寒战、高热。可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。（3）伴血尿。常是泌尿系统病。（4）伴休克。常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞3窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。7、病史(1)性别与年龄：•儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。•青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。•中老年则多胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃肠道、肝癌与心肌梗塞的可能性。•肾绞痛较多见于男性，•而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑.(2)起病情况：•起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。•起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石。肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。•发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑胆囊炎和胰腺炎的可能。(3)既往病史：胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连的可能。有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等等。48、临床表现(1)腹痛本身的特点：腹痛的部位常提示病变的所在，是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用，如胆道疾病常有右侧肩背部的放射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多剧烈，而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异，特别在老人，有时感觉迟钝，如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关，剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛，而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛，则较有特征。腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况，如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。(2)伴随的症状：腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。•伴发热的提示为炎症性病变。•伴吐泻的常为食物中毒或胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、胰腺炎。5•伴黄疸的提示胆道疾病。•伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。•伴血尿的可能是输尿管结石。•伴腹胀的可能为肠梗阻.•伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。•而如上腹痛伴发热、咳嗽等则需考虑有肺炎的可能，•上腹痛伴心律紊乱、血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。(3)体征：腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症，而反跳痛则表示病变（通常是炎症——包括化学性炎症）涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块，如触及有压痛和边界模糊的腹块，多提示为炎症。无明显压痛，边界亦较清晰的肿块，提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。在腹壁上看到胃型、肠型，是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻，而肠鸣音消失则提示肠麻痹。下腹部和盆腔的病变，常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块，提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。6由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛，故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况，当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所，检查中不可忽略。锁骨上淋巴结肿大，可提示腹腔内肿瘤性疾病，体检时应加重视。9、发病机理腹痛包括内脏性腹痛、躯体性腹痛及感应性腹痛三者。内脏性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌过度紧张收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张所引起。亦可因实质性器官的包膜受到内在的膨胀力或外在的牵引而引起。痛觉自内脏感觉神经末梢有关脊神经传入中枢。枢体性腹痛因分布于腹部皮肤、腹壁肌层和腹膜壁层以及肠系膜根部份脊神经末梢，因受腹腔内外病变或创伤等刺激而引起。经胸6～腰1各种脊神经传入中枢。感应性腹痛是在腹腔脏器病变时在相应神经节段的体表或深部感到的疼痛。亦有远隔部位的则为放射性痛。10、鉴别诊断引起腹痛的疾病甚多，兹举最常见和较有代表性者分述如下：（1）急性胃肠炎：腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食7吏不难诊断。（2）胃、十二指肠溃疡：好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性疼痛，十二指肠溃疡多有饥饿痛及夜间痛，进食可缓解；而胃溃疡则为进食后痛。胃溃疡的疼痛部位多位于上腹正中及左上腹，而十二指肠溃疡则位于右上腹，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确诊。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部烈痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移植性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液可以确诊。（3）急性阑尾炎：大多数患者起病时先感中腹脐周持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。（4）胆囊炎、胆结石：8此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。（5）急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴呕吐及发热。上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血清淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。（6）肠梗阻：肠梗阻可见于各种年龄的患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发现腹水，并迅速9呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。（7）腹腔脏器破裂：常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。（8）输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。（9）急性心肌梗塞：见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。作心电图检查可以确诊本病。（10）痛经月经期包括月经期前后腹痛，一般集中在小腹部，多为继发性，如果痛经成渐进性加重要考虑“子宫内膜异位”，月经延后的适龄妇女要考虑“宫10外孕”11、腹痛的一般治疗包括：（1）禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。（2）积极抢救休克。（3）有胃肠梗阻者应予胃肠减压。（4）应用广谱抗生素以预防和控制感染。（5）可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。（6）其他对症治疗。案例1：一30岁左右的女性顾客因腹痛来买药•望诊：手扶右小腹，表情痛苦。•触诊：摸额头无发热,腹部触诊反应明显，腹痛以右下（麦氏点）最明显•问诊：什么时候开始痛的？月经来了吗？有可能怀孕吗？白带正常吗？以前痛过吗？以前有过阑尾炎吗？•答：早上早锻炼后开始，快2小时了，上周月经刚好，时间也对，不可能怀孕，白带正常。以前也没痛过，也没得过阑尾炎，但（右下腹）常有不舒服。•诊断：最有可能是急性阑尾炎，但也不排除附件炎。•治疗：1013/克拉霉素分散片#乙0.25g*6T0.25Bid•嘱咐：注意休息，不要吃止痛药，如果疼痛厉害要去医院做B超对症处理。•分析：适龄妇女腹痛要考虑：宫外