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122第十六章Bobath技术32019/10/243本章内容第一节理论基础一、基本概念二、治疗原则第二节基本技术一、反射抑制性模式二、影响张力性姿势三、关键点的控制四、促进正常姿势反射五、刺激固有感受器和体表感受器第三节临床应用一、小儿脑性瘫痪的治疗二、脑卒中偏瘫的治疗456第一节理论基础789101112131415162019/10/2416第二节基本技术反射抑制性模式影响张力性姿势关键点的控制促进正常姿势反射刺激固有感受器和体表感受器172019/10/2417反射抑制性模式1躯干抗痉挛模式患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后，一只手扶住其肩部，另一只手扶住髋部，双手做相反方向的牵拉动作，在最大的牵拉范围内停留数秒182019/10/2418反射抑制性模式2上下肢的抗痉挛模式患侧上肢处于外展、外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕或指、拇指外展的位置，可对抗上肢的屈曲痉挛模式；患侧下肢轻度屈髋、屈膝，内收、内旋下肢，背屈踝、趾，可对抗下肢的伸肌痉挛模式192019/10/2419反射抑制性模式3肩的抗痉挛模式肩部向前、向上方伸展202019/10/2420反射抑制性模式4手的抗痉挛模式Bobath握手腕关节、手指伸展，拇指外展并处于负重位212019/10/2421影响张力性姿势利用非对称性紧张性颈反射利用对称性紧张性颈反射利用紧张性迷路反射利用阳性支持反射利用交互性伸肌反射222019/10/2422关键点的控制1头部关键点的控制①前屈：全身屈曲模式占优势，抑制全身伸展模式，完成促进屈曲姿势②后伸：颈部伸展，全身伸展占优势，抑制全身屈曲模式，完成伸展姿势、促进伸展运动③旋转：用于破坏全身性伸展和屈曲模式。232019/10/2423关键点的控制2躯干关键点的控制胸骨柄中下段主要控制躯干的张力躯干伸展，使全身伸肌占优势，成为抑制全身性屈曲模式的方法躯干旋转,可以破坏全身性屈曲、伸展模式。242019/10/2424关键点的控制3肩胛及上肢关键点的控制肩胛带向前伸则全身屈曲占优势肩胛带处于回缩位，全身伸展模式占优势252019/10/2425关键点的控制4下肢及骨盆关键点的控制坐位骨盆后仰时，上半身屈曲位占优势，下肢伸展位占优势骨盆前倾坐位时上半身伸展占优势，下半身屈曲占优势站位时成后仰姿势，全身伸展模式站位时成前倾姿势，全身屈曲模式262019/10/2426关键点的控制5远端关键点的控制控制拇指可缓解手部的痉挛踝关节处于背屈及外展位，能缓解下肢伸肌痉挛272019/10/2427促进正常姿势反射促进翻正反应上肢保护性伸展反应促进平衡反应282019/10/2428刺激固有感受器体表感受器1关节负重是一种利用体位使重力通过关节，刺激本体感受器使关节周围肌肉产生共同收缩来提高关节稳定性的方法292019/10/2429刺激固有感受器体表感受器2位置反应指肢体反应性的短暂的保持某种体位的能力，是肢体的重量刺激引发出的正常姿势反应保持反应指身体对所处体位的有意识的控制能力302019/10/2430刺激固有感受器体表感受器3拍打利用刺激固有感受器、体表感受器来提高肌紧张的方法31治疗原则运用与痉挛模式相反的运动模式进行治疗，并利用关键点的控制促进动作过程的掌握。32治疗措施通过姿势或体位抑止痉挛33治疗措施2在功能活动中控制痉挛34治疗措施3体验运动的正常感觉治疗中和日常生活中采用RIP或TIP对抗痉挛模式，在坐、站位或其它活动中，适时地提供瘫痪侧手臂及下肢负重的机会35第三节临床应用36小儿脑性瘫痪的治疗1痉挛型此型儿童肌张力过高，严重限制患儿的主动活动。特别是重度痉挛的儿童其身体近端的张力往往大于远端的肌张力，应以减轻躯干、骨盆以及肩胛带的张力为主要目标，然后再进行恢复功能的其他练习。37小儿脑性瘫痪的治疗2手足徐动型改善其头部和躯干的控制力，促进手的功能恢复，就要帮助患儿从地板上站起来，再调整姿势，让身体负重38治疗原则做小范围有控制的活动；提供固定的机会；鼓励中线活动，包括手和头的控制；提供负重（站、坐）的机会39治疗性活动1四肢或躯干负重40治疗性活动2给予合适的支撑41治疗性活动3鼓励中线位活动促使患儿伸手并抓住物体是治疗手足徐动型脑瘫的另一个基本要素42小儿脑性瘫痪的治疗3共济失调型肌张力低下和协调性差是共济失调患儿的基本表现。如穿衣服或用勺子吃饭时，握不住勺子及身体摔倒等43治疗原则通过负重及给关节施压控制姿势张力。鼓励患儿保持姿势及从一种姿势变换成另一种姿势，尽量促使患儿以身体为轴心旋转。促进平衡和自我保护反应能力。44治疗性活动为了防止患儿经常摔倒，让他体验在重力环境下恢复平衡的运动感觉。可以把患儿放成一种容易摔倒的姿势，用这种姿势促使他逐渐适应这种不平衡的感觉45小儿脑性瘫痪的治疗4软瘫型如果患儿张力持续过低，容易出现学习障碍，很难用手拿住东西。治疗的主要目标是尽可能活动。46治疗原则努力促进持续性共同收缩；促进患儿对抗重力的能力；用多种姿势让四肢负重；利用发声和笑声促进张力增高；保持姿势，给患儿反应的时间；让患儿有运动感觉体验。47治疗性活动关节施压及适度的刺激，促使张力增强，目标是使患儿挺直头和躯干。让患儿的身体与地面垂直，上下跳跃，然后站立，两手从患儿的肩颈处开始，轻轻往下拍打48小儿脑性瘫痪的治疗5混合型混合型是指患儿同时伴有几种类型的临床表现治疗的指导原则是发现问题及时治疗。尤其要注意患儿是如何代偿运动功能不足的49脑卒中偏瘫的治疗弛缓期，以加强高级姿势反应和患侧肢体的负重训练来刺激运动功能的恢复痉挛期，主要应用反射抑制性模式来抗痉挛以缓解肢体的肌张力相对恢复期，把促进肢体的分离运动作为主要训练目标50弛缓期的康复训练偏瘫患者的弛缓期一般可持续几天、几个星期或更长的时间，主要表现为肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性的运动Bobath疗法强调在此期应及早进行良好体位的摆放，有助于预防或减轻痉挛，抑制日后痉挛模式的出现，维持关节活动度并防止关节出现挛缩51体位摆放1仰卧位患侧肩关节前伸，上肢伸直、外旋、稍抬高，并将患侧上肢放在体旁的枕头上，掌心向上，手指分开。骨盆前挺，大腿稍内收并内旋，膝关节稍弯曲，下面垫一支持枕52体位摆放2健侧卧位患侧上肢前伸，肘关节伸展，腕、指关节伸展放在胸前软枕上。患侧下肢半屈曲向前置于枕上。健侧肢体自然放置。为防止躯干稳定性差而出现向后倾倒，可在患者身后放置软枕，维持侧卧位53体位摆放3患侧卧位患侧上肢前伸，前臂后旋，肩拉出，防止受压和后缩。患侧下肢稍屈曲54体位摆放4床上坐位选择最佳体位，即髋关节屈曲近于直角，脊柱伸展，用枕头支持背部帮助患者达到直立坐位，头部无须支持，以便患者学会主动控制头部的活动。上肢交叉放在身前桌子上，防止躯干前屈轮椅上坐位正确的坐姿：躯干靠近椅背，臀部靠近椅座后方，患侧髋、膝、踝关节保持90°以上屈曲，头部和躯干稍前倾，患侧上肢放在身前软枕上，肩胛骨前伸55翻身翻身前的准备动作Bobath握手，肘关节伸展，双手上举，尽可能高于头部，再回原位身体上半部的旋转动作双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节保持伸展，向左右用力摆动，带动躯干、骨盆向一侧转动56准备坐起和站立1下肢屈曲动作的训练57准备坐起和站立2伸展下肢准备负重的训练58步行训练准备髋伸展位时膝屈曲动作仰卧位，患肢自膝部以下垂于床边，髋关节伸展。治疗师保持踝关节背屈、外翻位，让患者做伸、屈膝动作。髋内收、外展的控制仰卧位，患侧屈髋屈膝，进行主动的髋关节内收、外展运动，治疗师可从膝内侧或外侧给予一定的辅助力量或阻力，然后练习各个角度上的控住，再让骨盆离开床面进行练习。59上肢训练1侧卧位→仰卧位的训练下肢呈屈曲位，患侧肩部和上肢前伸对抗阻力引发身体向后转动，变成仰卧位。活动患侧肩胛带患者采用仰卧位或健侧卧位，治疗师可进行肩胛骨被动向下、上、前方的活动，避免向后方的运动。60上肢训练2伸展患侧躯干的训练患者仰卧位，患侧上肢高举过头，治疗师一只手持其手，另一只手扶其肩，让患者从仰卧到侧卧再到俯卧位，注意适度牵拉患侧上肢，使患侧躯干处于被动牵拉状态伸肘训练让患者向上方主动推治疗师的手，可促进患者伸肘动作的完成61卧位起坐训练侧卧位坐起治疗师一只手放在患者颈部周围，另一手放在膝下，将其扶起仰卧位坐起治疗师扶住患肩，让患者健侧下肢插入患侧下肢下方，并移至床边，用健侧肘支撑上身坐起。62坐位平衡训练1身体重心左右移动的训练63坐位平衡训练2身体重心前后移动的训练患侧上肢负重训练64痉挛期的康复训练此阶段，偏瘫患者出现典型的上肢屈曲痉挛及下肢伸肌痉挛的模式，这一时期以抗痉挛治疗为主65坐位和准备坐起的训练1骨盆控制和躯干旋转训练三椅子并排放置，患者坐在中间，Bobath握拳向前下方伸展，躯干向前屈曲，患侧下肢充分负重，治疗师帮助患者抬起臀部，旋转躯干，缓慢将臀部移到一侧的椅子上。髋内收、骨盆旋前训练患者坐位，治疗师一手控制患侧内收、内旋位的膝部，另一手控制踝关节于背屈、外翻位，帮助患者将患侧下肢交叉放到健侧下肢上，再缓慢回复。此动作的训练对于步行时的膝屈曲动作完成有意义。66坐位和准备坐起的训练2提腿训练患者取坐位，治疗师托住患侧足部保持背屈、外翻位，让患者向上提腿，再慢慢放下，并练习在各个角度上的控制，加强患侧下肢屈髋、屈膝的能力。屈膝训练患者坐位，将膝部被动屈曲大于90°，让患者在小范围内做膝关节伸展、屈曲动作。训练时，保持整个脚掌着地，足跟不离地。67站起和坐下训练站起训患者坐位，Bobath握拳向前方伸展，躯干屈曲，当患者的鼻尖超过足尖时，让患者伸髋、伸膝，然后慢慢站起。座位高度可由高向低逐渐增加难度。坐下训练与站起训练动作顺序相反。治疗师可在患侧臀部施加一些辅助力量，防止患者突然跌落到椅子上。当臀部接近椅子时再让患者抬起臀部，反复数次，再坐下。68站立和行走训练1患侧下肢负重训练①患者双足站立，身体重心逐渐移向患侧②有帮助的部分患腿站立③患侧下肢单独站立训练④患侧下肢负重站立，健肢向前、后迈小步，也向外侧迈小步，重心稳定的保持在偏瘫侧。69站立和行走训练2患侧下肢迈步训练①膝关节屈曲训练：俯卧位，患肢膝关节屈曲90°，缓慢有控制的伸展下肢②髋、膝屈曲动作训练：患者立位，骨盆自然放松，轻度屈曲膝关节，避免骨盆上提，然后将患侧下肢向前方迈出③髋内收、膝屈曲动作训练：患者健侧站位，患肢位于健肢后方，将患膝靠近健膝，练习髋内收、膝屈曲动作70站立和行走训练3患侧下肢迈步训练④迈步前训练：托住患侧足趾使其伸展，将踝关节控制在背屈、外翻位，让患者将足部抬离地面，缓慢着地⑤迈低步训练：膝关节轻度屈曲，引导下肢向前方迈低步，落地时慢慢放下⑥足跟着地训练：屈曲膝关节、背屈踝关节，向前移动下肢，再慢慢放下足跟。71上肢运动控制训练上肢的控制训练将患侧上肢被动移到空间的某一位置，保持腕关节背屈，手指伸展，拇指外展。治疗师逐渐将手放开，让患者控制肢体。并练习上肢在各个方向及角度上的控制，能随时保持上肢处于外旋及伸肘位。上肢定位放置训练当患者上肢具备一定的控住能力时，可指示患者将控住的肢体由此位置向上或向下运动，然后再返回原位。72手膝跪位和双膝脆位的训练1手膝跪位训练患者手膝跪位，患侧上肢处于抗痉挛体位并进行充分负重，手指伸展、拇指外展支撑在床面上，治疗师给予支撑保护，让患者向前后左右重心转移，移动躯干保持平衡。难度逐渐加大，可三点支撑等双膝跪位训练患者双膝跪位，治疗师位于患侧，保持患侧上肢抗痉挛体位，引导患者身体重心移动。保持患侧充分负重，注意保持髋部伸展，防止患侧骨盆出现后撤动作73手膝跪位和双膝脆位的训练2单膝跪位训练患膝屈曲跪于凳子上，充分伸展髋部使其负重，让患者健侧下肢向前后迈出74肘部控制训练1练习一：患者坐位，Bobath握手，抬高超过头顶，屈肘用手触摸头顶、对侧肩、耳等部位，再缓慢伸肘，防止肩胛部出现后撤动作患者坐位，Bobath握手，双上肢前伸，肘部轻度屈曲。让患者屈肘，用双手触摸口、鼻，然后再返回原位75肘部控制训练2练习三：患者仰卧位或侧卧位，患侧做屈肘动作，用手掌接触自己的前额部位练习四：患