前置胎盘.

护理查房--38床李春银前置胎盘查房目的：1、掌握前置胎盘的概念、临床表现及分型2、掌握前置胎盘的护理措施3、了解前置胎盘的处理原则及对母儿的影响病史介绍床号：38床年龄：41岁姓名：李春银职业：无性别：女文化程度：初中主诉：停经32+2周，阴道出血两小时入院时间：10-3009:33入院方式：步行入院诊断：G4P2孕32+2周待产LOA前置胎盘子宫肌瘤现病史患者第四胎，经产妇，末次月经2014-03-16，预产期2014-12-23。停经40余天查尿妊娠试验阳性，无放射性物质及毒性物质接触史，不定期检查正常，于早期产检查子宫前壁肌瘤约5.3*4.9cm,孕期无头晕眼花，无胸闷气急，无皮肤搔痒，无上下肢水肿。孕6+月产检查B超提示胎盘覆盖宫颈内口，住院保胎治疗，今孕32+2周，晨7点无明显诱因出现阴道流血，鲜红色，无血块，偶感腹胀，无阴道流水，无头晕、胸闷、心慌等不适，食欲、睡眠可，大小便正常。既往史：无心、肺、肾疾病史，否认传染病史，否认癫痫病史。否认药物过敏史。预防接种史不详。无输血史。个人史：否认烟酒麻毒嗜好，否认冶游、疫水接触史。家族史：否认家族遗传性、传染性疾病史妊娠及生产史：足月产1次，早产0次，流产1次，引产1次，现存儿子0个，现存女儿1个。末次生流产时间：1996年孕7+月引产，1997年孕足月自娩一女婴，健在。体格检查T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP98/66mmHg体重74kg身高165cm【一般情况】发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，全身皮肤正常，浅表淋巴结不大。【头颈部】双侧瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，五官端正，口鼻居中，耳鼻道无异常分泌物，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。【腹部】妊娠腹，纵椭圆形，肝脾肋下未及，未及宫缩，无压痛。产科检查宫高28cm，腹围98cm，胎方位LOA，胎心140次/分，先露头，未衔接，未作肛查，胎膜未破，骨盆测量：骼前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。高危因素：产前出血辅助检查10-30B超：单活胎，头位，双顶径：79mm,头围53mm，腹围301mm,一侧骨长60mm,胎盘成熟度2级，厚度38mm,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，羊水暗区最大前后径53mm宫颈内口与胎盘之间见28*12mm的低回声实验室检查日期10-30红细胞计数（3.8-5.1*10^12/L）3.77血红蛋白（115-150g/L）96中性粒细胞（40-75%）82.1淋巴细胞（20-50）12.9红细胞压积（37-47%）30.4项目实验室检查日期10-30总蛋白（65-85g/L）58.7白蛋白（40-55g/L）30.2碱性磷酸酶（35-100U/L）173前白蛋白（200-400mgL）150谷丙转氨酶（7-40U/L）45谷草转氨酶（13-35U/L）40项目实验室检查日期10-30肌酐（45-84umol/l）33.8甘油三酯（0.34-1.70mmol/l）4.89载脂蛋白A1(1.0-1.6g/L)1.91载脂蛋白B（0.6-1.1g/L）1.28载脂蛋白E（27-49mgL）72.4项目入院处置：绝对卧床休息，予吸氧以提高胎儿血氧供应，监测胎心、胎动，了解胎儿宫内情况及胎盘储备功能。查血常规、交叉配血、凝血功能、肝肾功能血生化，了解全身情况。产妇阴道流血似月经量，为间歇性，少量多次，暂给予观察，必要时输血，终止妊娠。硫酸镁静滴抑制宫缩期待治疗护理评估（一）病史询问孕妇既往有无子宫内膜炎症或子宫内膜损伤史，如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等。护理评估（二）身体评估1.症状正确评估阴道出血量，计算卫生纸的用量并称重2.体征有无贫血，有无面色苍白、脉搏微弱、四肢厥冷、血压下降等休克体征，腹部检查：子宫大小与孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高浮，有无胎位异常3.辅助检查B超检查可以诊断前置胎盘并明确分型护理诊断1、潜在并发症：大出血与妊娠晚期宫颈管扩张或消失附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应延伸导致前置部分胎盘自附着面剥离、血窦破裂有关2、潜在并发症：感染与机体抵抗力下降，细菌易经阴道上行感染、留置尿管有关护理诊断3、自理能力缺陷：与前置胎盘需要绝对卧床休息有关4、组织灌注量改变：与前置胎盘所致出血有关5、恐惧：与担心胎儿安危有关6、知识缺乏：缺乏疾病的相关知识护理措施1、绝对卧床休息，强调左侧卧位，以防活动引起出血，卧床休息期间，护士应提供一切生活护理。2、加强营养，给予高蛋白、高维生素、富含微量元素的饮食，多食粗纤维的食物，保持大便通畅，必要时给予开塞露。3、定时间断吸氧，每日2次，每次半小时，以增加胎儿血氧供应。护理措施4、病情观察（1）注意阴道流血量，计算卫生纸的用量并称重，如有异常，立即汇报医师。（2）观察生命体征，严密监测血压、脉搏，尤其是大出血时，观察休克的症状和体征。测量体温，监测感染。（3）监测胎心音的变化，教会病人自己测胎动，必要时进行胎心监护。（4）注意孕妇的主诉，如腰酸、下腹坠胀等，往往是宫缩引起阴道流血的征兆，并观察子宫收缩情况，必要时遵医嘱用药，如补血药、宫缩抑制剂（硫酸镁、舒喘灵等）、镇定剂等。护理措施5、指导产妇保持会阴部清洁，会阴擦洗每日两次，保持导尿管通畅，勿折叠扭曲，并保持尿袋位置低于耻骨联合，鼓励产妇多饮水，每日饮水量大于2000ml。6、减少刺激，严禁肛查或阴道检查，勿按摩乳房或腹部，以免诱发宫缩。7、向产妇讲解本病的相关知识及预后，提供心理安慰，给予情绪支持，增强其信心。终止妊娠的护理若需剖宫产，应积极做好术前准备。若为阴道分娩，在输血、输液条件下，协助人工破膜，腹部包扎附带，迫使胎头下降，同时静脉滴注缩宫素以加强宫缩。阴道分娩后，应检查宫颈有无裂伤。做好新生儿的抢救准备工作。（1）产后应注意观察子宫收缩情况，防止产后出血。（2）产后指导产妇加强营养，补充铁剂，纠正贫血，必要时遵医嘱输血。（3）加强会阴护理，观察恶露性状、气味，必要时遵医嘱用抗生素，预防感染。产后护理健康教育（1）产褥期禁止盆浴、性交、保持清洁。（2）加强营养，纠正贫血，增强抵抗力，预防产后出血和感染的发生。（3）做好计划生育指导工作，产后42天复查。护理评价1、孕妇生命体征维持在正常范围。2、孕妇身心舒适，具有满足感。3、孕妇住院期间体温、白细胞分类及计数在正常范围内。谢谢！一、概述1、定义正常情况下胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段或胎盘边缘达到或覆盖宫颈口内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘2、分类以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖部分性前置胎盘宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，未覆盖宫颈内口二、病因子宫内膜病变与损伤胎盘面积过大受精卵的滋养层发育迟缓着床时间晚，着床部位低如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等因素所致的子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，当受精卵着床时，子宫蜕膜血管生长不全，导致受精卵血供不足，为了能摄取足够的营养，胎盘扩大面积，延伸至子宫下段。多胎妊娠时前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。有副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。三、临床表现生理方面症状体征心理社会方面症状阴道流血发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少等与前置胎盘的类型有关。由于妊娠晚期或临产时，子宫下段逐渐伸展拉长，宫颈管消失，宫口扩张，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，引起出血。原因完全性前置胎盘往往出血时间早、反复发生的次数多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕妇处于休克状态；边缘性前置胎盘往往出血时间较晚，出血量较少；部分性前置胎盘初次出血时间、出血量介于上述两者之间。典型症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。症状贫血其程度与出血量成正比由于反复、多次、大量出血体征休克体征面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降腹部检查子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。因前置胎盘，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮、甚至胎位异常。胎心一般可闻及，耻骨联合上方可闻及胎盘血流杂音。心理社会方面孕妇及家属往往表达对出血恐惧，担心宫内胎儿安危，担心孕妇的生命安全。四、诊断病史及临床表现多次刮宫、分娩史、子宫手术史，吸烟或滥用麻醉药物史，高龄孕妇、双胎辅助检查B超检查可以诊断前置胎盘并明确分型。产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘胎膜，前置部位的胎盘有紫黑色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘＜7cm，则为前置胎盘。前置胎盘与胎盘早剥的鉴别项目胎盘早剥前置胎盘病因常伴发于妊高症，尤指伴有蛋白尿者，或有外伤史多有子宫内膜病，胎盘面积过大等腹痛发病急，剧烈腹痛无腹痛或有轻微腹痛阴道出血有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成比例阴道出血较多，出血量与全身失血比症状成正比子宫子宫板状硬，有压痛，胎位不清常无特殊变化B超检查可见胎盘后血肿胎盘近宫颈内口或覆盖宫颈内口胎盘检查剥离部分有凝血块压迹前置部位有黑紫色陈旧血块附着五、处理原则期待治疗终止妊娠在确保孕妇安全的前提下，尽量让胎儿达到或接近足月。适用于阴道流血不多，孕妇一般情况好，胎儿存活，未足月者。住院期间，绝对卧床休息，纠正贫血，避免阴道检查及肛查。必要时可应用宫缩抑制剂。剖宫产为主要手段，完全及部分性多采用剖宫产。经阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，胎位正常者。方式大出血致休克者、期待疗法过程中又发生大出血者或近预产期反复出血者。适用于六、对产妇的影响产后出血植入性胎盘产褥感染剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而导致贫血、体质虚弱，于产褥期容易发生感染。子宫下段肌组织薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘安全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难于控制。子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血对胎儿的影响出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠使早产率增加，早产儿生活能力低下。