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1第三节心电图机使用【目的】及【适应症】分析鉴别各种心律失常；确诊心肌梗死及急性冠状动脉供血不足；协助诊断慢性冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病；判断有无心房、心室肥大；协助诊断心包疾病；观察某些药物对心肌的影响；协助诊断某些电解质紊乱尤其是钾、血钙的过高或过低；心电监护广泛应用于外科手术、心导管检查、人工心脏起搏、电击复律、心脏复苏以其他危重疾病的抢救；心电图作为电信息的时间标记，常与超声心动图、心音图、阻抗血流图等同步记录。【物品准备】心电图记录仪及其导联线，导电膏或生理盐水、棉签、污物桶。【操作方法】1、对环境的要求(1)室内要求保持温暖(不低于18℃)，以避免因寒冷而引起的肌电干扰。(2)使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线(接地电阻应低于0.5Ω)。(3)放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离检查床和导联电缆，床旁不要摆放其它电器具(不论通电否)及穿行的电源线。(4)检查床的宽度不应窄于80cm，以免肢体紧张而引起肌电干扰，如床的一侧靠墙，则必须定墙内无电线穿行。2、准备工作(1)对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。(2)在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。(3)患者皮肤的准备：如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。局部最好涂导电膏，或用棉签蘸酒精替代。(4)心电图机的准备：1)严格按照国际统一标准，受检查者两腕及两踝上部涂抹导电膏或生理盐水，在胸前按规定位置涂抹导电膏或生理盐水，准确安放常规12导联心电图电极，具体电极的位置，标识和颜色见下表。2)机器电源打开，采用标准灵敏度(增益)：10土0.2mm/mV；走纸速度采用25mm/s；将抗干扰均打开。操作开关自“关闭”转到“观察”时，基线居于记录纸的正中部位，且基线漂移不大于1mm；并描记方波(“打标准”)，即观察是否在输入1mv时，基线记录10mm。并在每次变换增益时，重新描记方波。表1电极的位置、标志及色码的配置导联电极位置电极标志符号色码在人体表面的位置肢体R红右臂L黄左臂F绿左腿BF黑右腿前胸V1白/红胸骨右缘第四肋间V2白/黄胸骨左缘第四肋间V3白/绿V2和V4中间第三肋上V4白/棕左锁骨中线第五肋间2V5白/黑左腋前线上与V4同一水平V6白/紫左腋中线上与V4同一水平3、描记心电图(1)按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联(部分心电图机中，V1-V6可标记为C1～C6，意为ChestLead)。(2)疑有或有急性心肌梗塞患者首次作常规心电图检查时必须加作V7、V8、V9，并在胸壁各导联部位用色笔、龙胆紫或反射治疗标记用的皮肤墨水作上标记，使电极定位准确以便以后动态比较。(3)疑有右位心或右心梗塞者，应加作V2R、V3R、V4R导联。(4)用手动方式记录心电图时，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于3～4个完整的心动周期(即需记录4～5个QRS综合波)。(5)遇到下列情况时应及时作出处理：1)如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效，则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。2)如果发现Ⅲ和/或aVF导联的Q波较深，则应在深呼气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗塞。3)如发现心率60bpm而PR0.22s者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。(6)每检查完1人，应在图纸的I导联前或其上注明患者姓名及检查日期；每一导联的起始处应注明导联名称及更改的定准电压、纸速等。(7)检查完每个患者后，应将导联选择器拔回基点，取下电极板。心电图机使用完毕，应及时切断电源。将电极板等擦拭干净。【注意事项】1、记录心电图前，不应剧烈运动、饱餐、饮茶、喝酒、吃冷饮或吸烟。2、分析心电图时，一定要结合患者的症状、体征、曾经用过的药物、实验室检查结果及临床诊断，以便做出正确的心电图诊断。3第四节监护仪的使用【目的】及【适应症】心电监测被列为常规的监测手段，特别是对心脏病人，施行心脏或非心脏手术，各类休克病人，心律失常，心力衰竭，心绞痛和心肌梗塞病人，心肌病，预激综合征，病态窦房结综合征，严重电解质紊乱和COPD及呼吸衰竭病人更具有重要意义。【物品准备】心电监护仪一台、托盘一个、容器一个、内盛酒精、棉球、软细纱布一快、导电凝胶、电极片5片、弯盘。【操作方法】1、在设备左侧接上各种电缆及传感器。2、接通电源，打开“开关”。3、安放心电导联的步骤：先在电极安放部位用止血钳夹酒精棉球擦一擦，再用纱布擦一下；电极安放位置RA电极安放在锁骨下，靠近右肩；LA电极安放在锁骨下，靠近左肩；LL电极安放在左下腹；RL电极安放在右下腹；V电极安放在胸壁上；4、血氧饱和度：将传感器安放在病人手指上，指甲靠近导线测(红灯亮处)，注意不可将传感器放在与血压袖带测量同侧肢体上及带动脉导管或静脉注射器管的肢体上。5、无创血压监测：开始测量前，要选定病人模式采用尺寸适当的袖带，保证记号⊙正好位于适当的动脉之上。按面板上的“START”键，开始测血压。6、在“系统菜单”中选择“病人信息设置”，弹出菜单，设置“科室、病历号、床号、主治医生、病人姓名、性别”等。7、“系统设置”菜单中选择“报警设置”，并设置“报警记录、报警记录时间、及报警暂停时间”，并在根据需要在“报警设置”选择各种测量参数的报警。8、短按“SILENCE”按钮，可关闭所以报警声音和报警提示灯，使系统进入“报警暂停”状态；长按“SILENCE”按键，则可关闭所以的声音；但报警指示灯的报警提示和生理报警信息不会被关闭；再次按下“SILENCE”键，可退出静音状态并返回到“报警暂停”状态，再第三次按下时，会退出“报警暂停”状态并重新激活报警声音。9、冻结功能：使用冻结功能可对冻结后的波形进行40秒的回顾，还可将冻结后的某一波形输出到记录仪。在非冻结状态下，按下监护仪控制面板上的“FREEZE”键，系统会退出正在显示的菜单界面，进入冻结状态，同时弹出冻结菜单。再按一次“FREEZE”可退出冻结状态。【注意事项】1、连接电极或病人电缆时应确保没有任何其他导电部件或与其他相接触。2、不要在监护仪附近使用移动电话，以免干扰监护仪的功能。穿手术衣步骤(2)戴无菌手套：41)戴一次性使用灭菌手套：用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口(图2－3)。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。(1)先将右手插入手套内(2)已戴好手套的右手指插(3)将手套的翻折部翻入左手套的翻折部,帮助回盖住手术衣袖口左手插入手套内戴手套步骤2)戴湿手套法：手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。【注意事项】１、用消毒液消毒时应消毒3次，第一次消毒不高于肘上10cm处或者用消毒剂涂抹手和前臂3次；第二次消毒到肘部；第三次消毒到手掌。２、洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品，否则，即应重新洗手。３、带手套时，手只能接触手套的内面，不能接触手套的外面。4、手套的内面不能接触手套的外面，手套的外面不能接触手套的内面。第十二节认识手术器械基础器械1、缝合针：简称缝针，有直针、弯针，目前中国多用弯针。其中又分圆针、三角针与铲针。圆针用于缝合脏器、血管等，损伤较小；三角针前半部为三梭形，较锋利，用于缝合皮肤、韧带等坚韧的组织，损伤性较大。2、刀类1）、刀柄：供安装手术刀片后切割或剥离人体组织用。常见的有3＃、4＃、7＃。2）、刀片：供安装于手术刀柄上，切割软组织用。刀片有15号小圆刀，10号中圆刀，20-24号大圆刀，11号尖刀，12号镰刀。一般情况下中、大圆刀用于切开皮肤、皮下肌肉、骨膜等组织；小圆刀用于深部组织及眼科、冠状动脉旁路移植等组织切割；尖刀用于切开血管、神经、胃肠道及心脏组织；镰刀用于膝部、五官科手术。3）、刀：截断刀：供切断肢体组织用。53、剪类1）、手术剪：供剪切敷料、人体表皮组织或软组织用。有直尖、直圆、直片、弯尖、弯圆、弯片。长的钝头弯剪，多用于胸、腹腔深部手术；尖头的直剪一般用于剪线及浅层组织的解剖。眼科和成形科用的手术剪更小巧而精细。2）、组织剪：供剪切组织用。3）、拆线剪：供伤口拆线用。4)、其它①纱布绷带剪：剪切纱布、绷带用。②细剪：供剪切血管粘膜、血管或组织用。③综合组织剪：供剪切软组织用。4、钳类1)、血管钳:供分离、钳夹组织和止血、协助持针、夹持敷料等。有各种类型,主要区别在于齿槽床的不同，有直、弯、直角、弧形等。常用的血管钳尖端为平端。2)、组织钳：俗称老鼠钳、鼠齿钳、艾丽丝钳，供手术时夹持皮肤、筋膜等组织用。3)、针持针钳：供夹持缝合针缝合皮肤或组织用。有直、弯、粗、细等类型。①粗持针钳：供夹持粗小缝合针缝合皮肤或组织用。②细针持针钳：供夹持细小缝合针缝合皮肤或组织用。③弯持针钳：夹持缝合针，缝合较深部位组织用。4)、海绵钳：分有槽、无槽之分。①无槽海绵钳：俗称卵圆钳，供夹持脆弱组织如肠管、肺叶、子宫用。②有槽海绵钳：俗称卵圆钳，供夹持敷料、物品用。5)、器械钳(三叉钳)：供夹持消毒后的手术器械或消毒器皿用。6)、布巾钳：供外科手术时固定布巾用。7)、其它①肠钳：供夹持肠管，齿槽薄、细，对组织压榨作用小，分直弯两种。②肠夹持钳：又称阑尾钳，供腹部手术时牵拉和夹持阑尾或输尿管等组织用，对组织损伤小。5、镊类1)、组织镊：供夹持组织和敷料用。镊的尖端分为有齿，齿又分粗齿与细齿。粗齿镊用于夹持较坚硬的组织，损伤较大；细齿镊用于精细的手术，如整形手术等。2)、敷料镊：供夹持敷料和软组织用。镊的前端为无齿(平镊)。3)、无损伤镊：供夹持大隐静脉、瓣膜或镊夹无损伤针用。4)、电凝镊：供电凝止血用。6、拉钩：供牵拉组织用。7、开口器：供急救时供撑开口腔用。8、创口钩供牵拉被切开的皮肤组织用。专科器械1、腹腔吸引管：装在吸引器上供腹部手术时吸液用。2、咬骨钳：供咬除坏死骨或修整骨残端用。3、胆取石钳：供胆道手术时钳取胆管内结石用。4、骨刮匙：供刮除病骨坏死组织或肉芽组织用。5、胆石匙：供刮除总胆管内结石等异物用。6、缝(吻)合器WⅡ：供消化道手术时作吻合用。7、荷包成型器：供消化道、阑尾术时作荷包缝线成型用。68、腹壁牵开器：供腹部手术时牵开和固定腹壁创口组织用。第十三节外伤止血、包扎一止血【适应证】外伤后凡有出血的伤口均需止血。伤口的出血大致可分为①动脉出血：出血呈喷射状，色鲜红。②静脉出血：血液缓慢流出，色暗红。③毛细血管出血：血液呈点状或片状渗出，色鲜红。对毛细血管、中小静脉和小动脉出血，现场一般采用加压包扎止血法，如为大静脉或较大动脉出血，急救时先采用指压止血法，必要时应用止血带止血。【物品准备】在现场抢救中可用消毒纱布、绷带、干净的毛巾、布料、橡胶止血带(在现场可用绷带、布带代替，但不可用绳索、电线或铁丝代替)。【操作方法】1、加压包扎止血法：先将无菌敷料或干净的毛巾、布料覆盖在伤口上，再以绷带、三角巾或布带以适当压力包扎。2、指压止血法：用手指、手掌压迫伤口近心端的动脉，将动脉压向深部的骨骼上，阻断血液流通，达到临时止血目的。(1)头顶部出血：用拇指压迫出血同侧耳屏前方的搏动点(颞浅动脉)，将颞浅动脉压向颞骨。(2)颜面部出血：用拇指压迫出血同侧下颌骨下缘与咬肌前缘交界处的搏动点(面动脉)，将面动