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第二节烧伤湖北医药学院护理学院护理四系张荣华学习目标【掌握】烧伤病人面积、深度的评估，烧伤病人的临床表现、急救原则，补液方法和护理措施。【熟悉】烧伤病人的病理生理学习目标【重点】烧伤面积、深度的估计；烧伤急救处理、抗休克治疗及创面处理；烧伤病人护理和健康教育。【难点】烧伤面积和深度估计判断、抗休克治疗和护理烧伤(burn)热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热液、热蒸气、热金属等因素所致的损伤。一、病因常见于平时或战时二、病理生理和临床分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期病理生理1、急性渗出期（休克期）立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐步缓解，48小时渐趋恢复。最大的危险是发生低血容量性休克.病理生理2、急性感染期皮肤生理屏障破坏创面渗液利于细菌生长繁殖组织缺血、代谢障碍机体防御能力降低焦痂溶痂烧伤创面脓毒症MODS病理生理3、修复期I°烧伤：3-7天脱屑痊愈浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生伤势程度？烧伤面积+烧伤深度+有无合并伤及其程度三、伤情判断和临床表现一、伤情判断（一）面积判断1.手掌法2.中国九分法烧伤面积判断手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。烧伤面积判断中国九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。3.3.35.6.713.13.15.7.13.21头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-(12-年龄）儿童烧伤面积估计举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%（二）烧伤深度分类三度四分法I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤III°烧伤浅度烧伤深度烧伤（二）烧伤深度仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感I◦烧伤浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈局部温度增高表皮游离、渗液较多大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水疱，水泡较小，疱壁厚，水疱剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。局部温度略低深二度烧伤，基地部红白相间皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失Ⅲ◦烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失，局部温度低Ⅲ°烧伤表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件思考题一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？思考题分析左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏—一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛—浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛—深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞—三度烧伤（5+7）%故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%烧伤程度分类轻度烧伤II°烧伤面积10%以下烧伤程度分类中度烧伤II°面积11%-30%或III°面积不足10%烧伤程度分类重度烧伤总面积31%-50%或III°面积达11%-20%或II°III°烧伤并休克、复合伤、吸入性损伤烧伤程度分类特重度烧伤总烧伤面积达50%以上或III°面积达20%以上（四）吸入性损伤（呼吸道烧伤）吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤病人死于吸入性窒息【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现三、伤情判断和临床表现二临床表现1.疼痛2.休克3.发热四、治疗措施补液处理创面保持呼吸道通畅防止感染重视形态、功能的恢复一治疗原则（二）现场急救、转送与初期处理1.迅速脱离热源a.小面积烧伤：用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。b.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。c.热液烧伤：冷水冲淋2.施行生命救治a.迅速抢救危及生命的损伤b.心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术c.头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包d.合并CO中毒应通风，氧气吸入3.保护创面脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免再污染或损伤避免用有色药物涂抹4.转送病人宜尽早转运休克病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅T:transfusion输血,输液V:vitalsign生命体征5.初期处理轻度烧伤：创面处理浅Ⅱ◦烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去疱内液体深度烧伤：清除水疱皮，涂烧伤软膏选择包扎或暴露疗法，简要评估，备好急救用物，估算烧伤面积和深度，确定下一步治疗计划并做好记录（三）后续治疗1.液体疗法补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标口服淡盐水或烧伤饮料，避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料小面积轻度烧伤液体疗法—迅速建立可靠静脉通道静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择头皮针、静脉留置针、中心静脉导管什么时候从哪儿输液？液体疗法液体疗法液体疗法--输液量第1个24小时输液总量（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg体重×（电解质和胶体溶液）1.5+2000ml生理需要量第2个24小时输液总量电解质和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量例如烧伤面积50％（Ⅱ°+Ⅲ°）体重60kg第1个24小时输液总量50×60×1.5+2000=6500ml第2个24小时输液总量（50×60×1.5）×½+2000ml=4250ml输液多少？烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60~80ml/kg，婴儿100ml/kg液体疗法液体疗法--输液种类电解质溶液---平衡盐溶液、林格氏液胶体---血浆、白蛋白、全血、血浆代用品生理需要量---5%GS或10%GS电解质溶液︰胶体为1:0.5（特重烧伤0.75:0.75）例如：第1个24小时输入6500ml液体电解质溶液50×60×1.0＝3000ml胶体溶液50×60×0.5＝1500ml生理需要量2000ml输什么液体？液体疗法液体疗法—合理安排输液速度和顺序第一个24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度例如：第1个24小时液体总量6500ml，在伤后8小时内输入3250ml，剩余量在16小时输完。怎么输液？补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾液体疗法—观察液体复苏效果尿量观察成人：30-50ml/小时小儿：20ml/小时吸入性损伤20ml/小时液体疗法输液效果怎么样？液体疗法—观察液体复苏效果脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安无明显口渴收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上中心静脉压正常6-12cmHO液体疗法输液效果怎么样？2.处理创面创面处理无需特殊处理创面处理深度创面切痂削痂植皮3.防治感染感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中51.8%都是死于烧伤后感染。防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽早使用抗生素，加强支持治疗。五、护理评估健康史及相关因素生理状况（局部、全身）辅助检查心理社会状况六、护理诊断1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关七、护理措施1.一般护理a.温度维持在28-32℃,湿度40%-60%；b.迅速建立静脉通道c.吸氧d.定时翻身拍背变换体位e.营养支持与护理f.心理护理七、护理措施2.病情观察与护理a.病情观察：生命体征.尿量.中心静脉压、补液量、呼吸功能b.呼吸机辅助呼吸的护理管理：定时吸痰.湿气道.加强呼吸机管道的管理七、护理措施3.创面护理（1）包扎疗法护理（2）暴露疗法的护理（3）特殊部位烧伤护理（1）包扎疗法的护理【适应症】：——四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动——保持创面清洁干燥，抬高患肢（2）暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料【缺点】：护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】：——注意隔离，控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；痂下感染积脓，及时去痂引流；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床创面可暴露于空气或施以药膏七、护理措施（3）特殊部位烧伤护理眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清洁干鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润口唇烧伤：保持湿润，口腔护理会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁七、护理措施4.药物治疗的护理a.合理使用抗生素b.应急性溃疡，药物止血c.观察用药效果及不良反应感染创面护理翻身叩背加强营养消毒隔离寒战白细胞、中性粒细胞↑高热脓性分泌物5、并发症的观察和护理5、并发症的观察和护理观察卧位饮食用药手术应激性溃疡应激性溃疡：指在严重应激反应情况下发生的胃、十二指肠黏膜急性病变。健康教育提供防火、灭火和自救等安全教育制定康复计划并予以指导鼓励患者自理，提高生活质量手术矫形疤痕思考题某工厂库房发生火灾，其库房的工作人员被烧伤，病人口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑，呼吸困难，有碳末痰咳出，听诊肺部可闻及哮鸣音。Q：该伤员存在什么问题？依据是什么？目前的护理措施有哪些？