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昆明康复医学院门诊病历模板医疗机构：科别：就诊时间：初诊日期:姓名:性别:年龄:联系电话:医保证号:住址:婚姻:联系人:过敏史:主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）现病史：既往史：（复诊病人不需要再次书写）(女性病人记录月经史)体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）望诊/闻诊/切诊:(舌、脉象。)辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历)西医诊断：（★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历)处理：（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（应记录门诊处方用药）（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）医师签名：（★无签名单项否决为丙级病历）