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入院病历姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚况：病史陈述人：发病节气：主诉：颈部疼痛不适一年，加重伴左上肢疼痛，活动受限一月。现病史：一年前，患者无明显原因出现疼痛，酸困并伴轻度背伸活动受限，由于不影响正常工作与生活，未予重视。一月前，患者无明显原因出现又出现疼痛左上肢疼痛活动受限症状，曾在当地医院治疗，具体治疗不详，效果不佳，随来我院就诊，门诊以“颈椎病”为诊断收入我院，入院时见，神志清，精神可，自发病来饮食，睡眠差，大小便正常。既往史：平素体制可，否认有肝炎、结核等传染病接触史，无重大外伤、手术、输血及中毒史，无长期外地居住史，否认到过疫区。个人史：生于本地并久居，无长期外地居住史，否认到过疫区。婚育史：爱人体健，生育月经史：家族史：体格检查T：36.6℃P：78次/分R：20次/分BP：120/80mmHg患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，语言流利，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血及色素沉着，皮肤色泽正常，弹性好，无蜘蛛痣，皮疹及皮下结节，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眉毛无脱落，双眼睑无水肿、下垂，眼结膜无充血、水肿及出血点，眼球无突出、震颤，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气顺畅，各鼻窦区无压痛。口角无偏斜，唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，舌淡红，苔薄白，伸舌居中，悬壅垂居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈两侧对称，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸动度正常，语颤一致，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界大致相同，呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无局限性隆起，心尖搏动不明显，无抬举性波动，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率78次／分，心律齐，腹平软，无腹壁静脉曲张及胃肠型，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝脾区无叩痛，肝浊音界无扩大，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，外生殖器发育正常，脊柱无畸形，屈伸活动略受限，双下肢未见明显异常，双上肢见专科情况，神经系统检查，生理反射存在，病例反射未引出。舌淡，苔薄白，脉弦紧。专科检查:颈部呈伸直状，生理曲度可。触之颈部左侧肌肉僵硬，颈5、6左侧棘突旁压痛（+），且可向左上肢放射，左臂丛神经牵拉（+）椎间孔挤压实验（+），左侧肩部轻微困痛，并伴有左侧肩外侧有压痛，肩关节上举及后伸受限。辅助检查：颈椎X线片示：生理曲度消失，颈5~6椎间隙轻度变窄。入院诊断：中医诊断：颈椎病气滞血瘀西医诊断：颈椎病（神经根型）病程记录2008-06-17-10：10患者刘鹏，男，71岁，因颈部疼痛不适一年，加重伴左上肢疼痛，活动受限一月。门诊以“颈椎病”收入院治疗。一年前，患者无明显原因出现颈部疼痛，酸困并伴轻度背伸活动受限，由于不影响正常工作与生活，未予重视；一月前，患者无明显原因又出现左上肢疼痛活动受限症状，曾在当地医院治疗，具体治疗不详，效果不佳，遂来我院就诊，门诊以“颈椎病”为诊断收入我科，入院时见，神志清，精神可，自发病来饮食，睡眠差，大小便正常。T36.6℃P78次/分R20次/分BP120/80mmHg颈部呈伸直状，生理曲度可。触之颈部左侧肌肉僵硬，颈5,6左侧棘突旁压痛（+），且可向左上肢放射，左臂丛神经牵拉（+）椎间孔挤压实验（+），左侧肩部轻微困痛，并伴有左侧肩外侧有压痛，肩关节上举及后伸受限。颈椎X线片示：生理曲度消失，颈5~6椎间隙轻度变窄。中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者长年低头伏案工作，致颈部筋肉损伤，筋肉损伤则局部气血运行不畅，气行不畅则气滞，血行不畅则血瘀，气滞血瘀，致经络不通，不通则痛，故见颈部疼痛并伴颈部所过经脉麻木不适，舌质暗为有瘀之征，苔薄为病尚在表，弦脉主瘀，紧脉主痛，故本病辨证当属气滞血瘀。西医诊断依据及鉴别鉴别诊断：1．患者老年男性，71岁。2.颈部呈伸直状，生理曲度可。触之颈部左侧肌肉僵硬，颈5、6、7左侧棘突旁压痛（+），且可向左上肢放射，左臂丛神经牵拉（+）椎间孔挤压实验（+），左侧肩部轻微困痛，并伴有左侧肩外侧有压痛，肩关节上举及后伸受限。3.颈椎X线片示：生理曲度消失，颈5~6椎间隙轻度变窄。初步诊断：中医诊断：颈椎病气滞血瘀西医诊断：颈椎病(神经根型)诊疗计划:1.骨科三级护理常规。2.三级护理3.普食4.颈部针灸每日一次20分钟5.颈部推拿每日一次30分钟6.颈部牵引每日一次30分钟