个案护理

糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的个案护理【摘要】：对一例糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的患者，通过早诊断、早治疗，配合积极科学的护理措施，包括:急性期给予补充血容量、密切观察病情、禁食及胃肠减压、监测血糖和心理支持，防治休克，预防并发症的发生；恢复期给予饮食指导及健康教育和心理干预。能够有效控制病情，减少并发症，提高治疗效果。【关键词】：糖尿病酮症酸中毒；急性胰腺；护理DKA是糖尿病常见的急性并发症之一，是由于胰岛素缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。DKA患者因胰岛素缺乏，脂肪分解增加，导致血脂异常，以甘油三酯升高多见。高甘油三酯血症的DKA患者，特别是l1．3mmol／L以上的，极易诱导胰腺炎的发生。有研究显示，二者共存的情况占10%-15%(1)，两者之间相互影响，形成恶性循环，使机体处于应激状态。国内相关报道，二者合并死亡率高达40%以上，若救治不及时，死亡率可高达50%(2)以上。因此，准确及时的病情观察和严密的护理对于改善病人的预后有重要意义。一、病例资料患者秦某，男性，33岁，因左中腹疼痛6小时，于2013年10月25日收住入院。患者自述因今日进食较少，约6小时前开始无明显诱因出现左中腹疼痛不适，不伴黄疸发热及其他部位放射，急诊来我院查血常规：白细胞：28.35×109/L，中性粒细胞87.8%，腹部CT示：胆囊结石；胰腺尾部略增粗。病程以来，患者无头晕头痛与心悸心慌，无胸闷气急与咳嗽咯痰，无腹泻腹胀，无尿频尿痛，无消瘦乏力。为进一步治疗而由急诊拟“腹痛待查；急性胰腺炎？胆囊结石？”收住入院。刻下：神志清醒，精神萎软，食纳少，夜寐欠安，二便调。既往有二型糖尿病史，口服降糖药及注射胰岛素控制血糖，血糖控制不佳。查体：体温37.1℃，脉搏153次/min，呼吸24次/min，血压115/76mmHg。神志清，精神萎软，痛苦面容，体型适中，扶入病房，自主体位，对答切题，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率153次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，左中上腹压痛明显，伴肌紧张，无反跳痛，腹部未触及包块，肠鸣音存在，不亢进。入院后查随机血糖20mmol／L，尿常规提示酮体4+，尿糖4+，尿隐血+，尿白细胞26.0个/ul,尿红细胞44.0个/ul；尿淀粉酶正常;血白细胞：30.28×109/L，中性粒细胞87.4%，血红蛋白176g/L；血淀粉酶示：328U／L(正常值15-l15U／L)。电解质：Na143.4mmo/L，K4.46mmol／L，Cl111.6mmol／L。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。初步诊断：(1)2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒；(2)急性胰腺炎；（3）胆囊结石二、治疗经过入院后入院后给予禁食水，胃肠减压，多功能监护，吸氧，血糖Q1小时监测。补液扩容，维持电解质平衡，小剂量胰岛素泵入降糖，静滴碳酸氢钠碱化、抗感染、抑酸护胃、抑制胰腺分泌等治疗，完善检查。经过12天治疗，患者病情平稳，无发热、腹痛，可进食，正常排气、排便，血常规、电解质正常，酮体阴性，血糖平稳(7mmol／L左右)，酸中毒纠正。遂予口服二甲双胍和门冬胰岛素配合甘精胰岛素强化治疗。于2013年11月16日好转出院，院外继续控制血糖。三、护理1、急性期护理(1)病情观察密切监测生命体征和意识的变化；注意呼气气味、呼吸节律；观察腹部的症状和体征，注意腹痛的部位、性质、程度、范围、持续时间并伴随症状；保持胃肠减压通畅及有效负压状态，准确记录引流液的量、颜色、性质；观察病人皮肤弹性、色泽、温度、湿度，了解末梢循环状况，注意保暖；及时、准确采集血尿标本，关注淀粉酶、肾功能、电解质、血糖、酮体、血气分析等各项化验指标，以提供动态信息；注意观察心电图的变化，以防发生低钾血症。(2)有效循环的护理干预DKA合并急性胰腺炎可使DKA的血容量不足进一步加重，血糖更难控制（3）。因此，补充有效循环血量是抢救治疗的关键措施。由于合并急性胰腺炎，需常规给予禁食、禁饮、胃肠减压，静脉补液是纠正水电解质酸碱平衡唯一有效的途径。迅速建立静脉双通道。要求在1h～2h内补人液体量1000mL～2000mL，24h总入量达到4000ml～5000mL，严重失水6000mL～8000mL。补液过程中评估心、肺、肾等器官的功能，定时监测血压、心率、尿量，以调整输液的速度和输液量。准确记录24h出入量，仔细询问病人出汗情况。(3)感染的观察和护理仔细观察体温、血常规、腹部及肺部体征。由于患者机体处于高分解代谢状态，免疫力低下，所以基础护理尤其重要。要保持患者皮肤、口腔、会阴部的清洁及床单元的整洁，协助翻身2H一次，勤擦洗，每日用生理盐水口腔护理2次。进行各种创伤性操作时，严格执行无菌技术。防止诱发各种感染（4）。（4）疼痛的护理耐心倾听患者对疼痛的主诉，注意观察止痛效果，效果不佳时报告医生，配以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而止痛，根据疼痛评分（5）酌情给予止痛药如度冷丁，同时应给解痉药如阿托品。禁用吗啡，以免引起肝胰壶腹括约肌(Oddi括约肌)痉挛而加重病情。（5）并发症观察和护理糖尿病病人往往存在多系统器官损伤，此期机体又处于应激状态，会造成其他并发症的发生和发展。注意观察双足的色泽、皮肤温度、感觉情况，以防糖尿病足。观察心、脑、肾、神经、视网膜病变，多加询问，发现异常及时处理。（6）血糖监测应用小剂量胰岛素泵人治疗，需应加强巡视，定时监测血糖，每小时1次随时监测血糖，并记录在专用血糖监测单。特别注意的是:每小时降糖不超过6．3mmol／L（6），时时汇报医生血糖的动态变化，以调整胰岛素的使用量。由于脱水造成病人末梢循环差，测末梢血糖之前，手指先给予远端方向按摩后再测血糖，禁止挤压或者同时在输液侧取血，以免影响血糖值，延误治疗。（7）舒适护理为病人创造一个安静、舒适的病室环境。疼痛时取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛，疼痛剧烈时遵医嘱予解痉、止痛处理。因禁食、胃肠减压、吸氧造成病人口干，口咽部不适，可给予雾化吸入，指导患者含漱温水防治口渴（7），每天5次或6次。（8）心理护理心理护理贯穿疾病整个过程。病人往往由于起病急、病情重、病程长，担心疾病预后和医疗费用。加上呕吐、腹痛等不适，会出现不同程度的紧张、焦虑、抑郁及痛苦悲观。护士在工作中要多巡视病房，多关心患者，主动与病人交流，加强沟通建立良好的护患关系，进行个体化心理疏导，让患者坚信医护人员会全力帮助他。各项操作前后做好解释工作，耐心解释患者及家属提出的问题及各种治疗的意义，消除病人恐惧心理。介绍同类患者治疗成功的病例、康复的情况，鼓励其配合治疗。增强与疾病做斗争的信心。（9）药物治疗护理病人用药较多，需了解药物的反应、副反应及不良反应，注意药物配伍禁忌。2、恢复期护理此期病人已度过危险期，生命体征基本平稳。需对病情及预后进行全面、恰当的评估。病人腹消失，无腹胀，血、尿淀粉酶降至正常，遵医嘱停胃肠减压管，胰岛素强化治疗。（1）饮食护理胃管拔出后，开始可以不含脂肪和蛋白质的流质为主，进食少量开水，小米荞麦粥，蔬菜汁（番茄汁、黄瓜汁），水果汁根据血糖情况适量进食，总热量根据患者身高体重计算，禁食浓鸡汤、浓鱼汤、肉汤、牛奶、豆浆、蛋黄等食物。每次50-100ml，少量多餐，循序渐进（8）；如无胃肠道反应及腹部体征后改为无脂半流质，如少量鸡蛋清、蔬菜汁等，每次100-200ml；如无主诉不适后进入低脂半流饮食，如豆浆、脱脂奶粉、炖蛋等，每日4餐或5餐，每餐400ml。此外，还应注意新鲜蔬菜及水果，易满足身体的需要。护士在患者进餐后需严密观察患者的腹部症状及体征。如有腹部不适、腹胀、腹痛、恶心呕吐，应停止进食，立即报告医生及时处理。病情加重需重新禁食；最后可低脂糖尿病普食(低脂、低糖、优质蛋白、高维生素，粗纤维食物)，可多食新鲜蔬菜，水果，瘦肉和鱼等。要定时定量进餐，绝对禁止饮酒和进食辣椒、浓茶、咖啡等刺激性和易腹胀的牛奶等饮食，禁食高脂肪食物，防止暴饮暴食。饮食多选用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹调方法，以清淡易消化较软食物为主。食盐不宜多吃，多则促进胰腺充血水肿，故以淡食为好；不宜吃易产气的食物，如洋葱、粗粮、黄豆、蚕豆、豌豆、红薯等。根据血糖调整病人的食量，并反复向病人及家属强调控制饮食的重要性。同时可与家属讨论，根据患者的喜好，制定适合患者口味的食。（2）健康教育健康教育对护理糖尿病合并胰腺炎患者具有特别重要的作用，目的是帮助患者及其家属建立健康行为，获得最佳身心状态。患者依从性较差，饮食习惯不良，那么首先要使患者及家属知道酗酒及暴饮暴食是糖尿病合并胰腺炎的主要诱因。从而使患者能够自我控制饮食。向病人及家属介绍疾病病因，发病机制、主要诱因和临床表现，预后、治疗、休息、功能锻炼、饮食、药物治疗及自我监测血糖和尿糖的重要性。指导患者正确注射胰岛素，了解低血糖和高血糖的症状及低血糖的防治措施。平时注意适当运动，防感冒、防感染，不可自行增减药物剂量，定期门诊随访，提高患者的自护能力。健康教育要延续到出院后，以免患者出院后不能自控，放松对胰岛素及饮食的治疗，使病情复发而再次住院。3体会DKA合并急性胰腺炎具有起病急、病情复杂、发展迅速且并发症多的特点，在诊疗和护理方面较为棘手，严重威胁着病人的生命健康，给护理工作造成极大困难。早期诊断、及时的抢救和精心、细致的护理，例如：护理过程中要及时防治休克，纠正电解质紊乱，同时使用胰岛素泵联合胰岛素进行降血糖，随时监测血糖，防止出现血糖过高或过低，禁饮禁食，持续胃肠减压并保持通畅，遵医嘱应用抑制消化液分泌的药物，以减少胰液分泌，促进胰腺组织修复。这些对挽救病人的生命，防止器官损害十分重要。因此，在护理工作中需要护理人员有高度的责任心，具备扎实的专业知识、精湛的技术及病情变化的观察能力。在恢复期，严格控制低脂低糖尿病饮食，并配合降糖药及胰岛素的应用的同时，我们更要加强心理干预及健康指导。此病人已患糖尿病多年，依从性极差，而糖尿病患者对疾病的有效控制恰恰依赖于患者对疾病的认知程度及防治手段，更注重的是行为改变和生活方式的干预。国内研究发现，糖尿病患者依从性差（9），而依从性差可导致其治疗的失败，病情得不到很好的控制，出现并发症或恶化。所以我们在临床工作中，要根据患者的年龄、性格、知识层次和所处的社会环境等制订相应的心理护理对策，有计划地进行糖尿病知识的宣传教育，帮助他们了解疾病的过程和自身调节在治疗过程中的作用，建立良好的护患关系，充分利用有效的社会支持系统（10），从影响患者依从性的不良因素着手，注重护理延伸，教育患者自觉保持健康卫生的生活习惯，做到定期门诊复查，坚持适量运动，做好血糖监测和饮食自我管理，遵循长期、科学、合理的综合治疗措施，争取早日控制病情，减少并发症，真正使患者成为康复活动的主体，从而提高了患者的生活质量和保健意识，防止疾病复发。【参考文献】【1】余绮玲，陈定宇．糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎30例临床分析【J】．中国实用内科杂志，2002，22(5)：319．【2】柯小娥，马喜娟。重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒14例的护理【J】．中国误诊学杂志，2011，11(11)：2704-2706【3】陆泽元，邵豪．6例糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症和急性胰腺炎临床分析【J】．中华内分泌代谢杂志，2007，23(2)：139．【4】孟秀风。急性胰腺炎非手术治疗观察与护理．中国医学文摘(老年医学)2008，12．【5】陆婷婷，王妮娜，侯华娟，刘亚红.疼痛评估方法及相关因素【J】。中国误诊学杂志，2012，12（8）：1789【6】严律南。重症急性胰腺炎的治疗观点：非手术、手术、个体化．中国实用外科杂志2001；21(1)：21．【7】肖颂华。急性胰腺炎非手术治疗观察与护理．中国现代药物应用2009；3(14)：167．【8】金莹.急性胰腺炎饮食护理体会【J】。常州实用医学，2011，27（2），126-127【9】刘军祥，叶运