消化系统疾病病例分析

消化系统疾病病例分析新乡医学院李秀敏宋XX，男，68岁，因腹部不适，黑便2d，呕血1d，于4月30日入急诊观察室。病人于4月28日，解黑便1次，便成形，未予重视。29日午饭后先感上腹部饱胀不是，随后解柏油便三次，总量约600g，至23点又解暗红色血便多次，不成形，量无法估计，今晨呕咖啡色血性液体约1000ml，自感头昏、四肢无力、心慌、冷汗、恶心，晕厥在床，家属发现后送至本院急诊。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、肺结核病史。体格检查：T37.0°C，P106次/分，R24次/分，BP10.6/5.3Kpa（80/40mmHg）。病史摘要收集资料根据以上的病史资料，对病人进行初步的评估，还需进一步询问病人哪些情况和进行那些检查？归纳本例病史特点：①老年男性，起病急；②主要症状为呕血、黑便；③头昏、四肢无力、心慌、冷汗、恶心，晕厥；④脉搏快、血压低。分析本例病史特点病人有黑便和呕血，应考虑是消化道出血，病人出现头昏、无力、心慌、冷汗，晕厥，脉搏加快，血压下降，说明发生了失血性休克。接诊护士对病情进行初步判断后，应立即给病人建立静脉通道，同时严密观察生命体征。为进一步查找出血原因，以便更好地实施治疗和护理，还需进一步完成：①询问病人有无胃病、肝病史，平时有无胃痛、反酸、嗳气、胃纳差、厌油等；以往是否有过黑便、呕血，其他部位有无出血等现象；此次发病的原因和可能的诱因是什么，如：饮食、用药等情况。②体格检查，除了重点检查腹部，还要注意一般状况及心肺检查。③实验室检查：血管规、大便常规及大便隐血试验、尿常规、肝功能。④其他检查：胃镜、B超等。进一步收集，获取以下资料病史病人缘于1988年无明显诱因出现黑便和呕血，经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡并出血”，予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便，量少，对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑（洛塞克）等药口服维持治疗，症状控制良好。病人于今年4月自行停药，约1周后又出现黑便等症状。平时无明显腹胀、腹痛，也无明显反酸、嗳气及厌油现象，偶尔饥饿时胃部不适。无其他部位出血现象。此次发病前，无特殊用药史，但饮食欠规律，睡眠不好，自觉疲劳。体格检查发育正常，营养中等，体重58Kg。神志清楚，表情淡漠，轻度贫血貌。皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌。眼睑无水肿，结膜苍白。牙龈无出血，无红肿溢脓。眼睑无水肿，结膜苍白。牙龈无出血，无红肿溢脓。心肺检查无明显异常。腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉未见曲张。上腹部轻度压痛，莫非征阴性。余腹部无压痛及反跳痛，未及包块。肝脾胃下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。社会心理状况及日常生活形态日常生活尚规律，饮食无偏好，每日4-5餐，每餐2-3两。无酒烟嗜好。睡眠5-6小时/天，睡眠不深。病人小学文化，已退休8年，退休前为机修厂工人。性格内向，忍耐性极好。无医疗费用顾虑，对疾病相关知识知之不多。3口之家，家庭关系和睦。同事关系融洽。平时空闲喜欢打牌聊天。实验室检查WBC4.0×109/L,GRAN0.55,RBC3.4×1012/LHb100g/L，PLT118×109/L。尿常规正常。大便常规棕黑色，稀，隐血（+++）。肝功能和肾功能正常。乙肝六项：乙肝表面抗体和乙肝核心抗体阳性，余为阴性。心电图检查：窦性心律，大致正常。胃镜检查：糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡（A2期）。B超：肝胆胰脾未见异常。13C-呼气试验正常。病情判断该病人的疾病诊断及其可能的发病原因是什么？诊断：十二指肠球部溃疡伴出血，出血性休克。诊断依据：1.病人有十二指肠球部溃疡病史15年，既往多次发生呕血和黑便。2.病人无肝病史，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征，排除肝病引起的消化道出血。3.病人入院时，脉搏快，血压低，同时伴有头晕、无力、心慌、冷汗、晕厥，表明出血量大，导致休克的发生。4.胃镜检查，此次出血仍考虑十二指肠球部溃疡引起。5.出血的原因，可能与停用治疗溃疡的药物、饮食欠规律、睡眠不好等诱因有关。2.目前病人主要存在哪些护理问题？⑴体液不足：与失血过多、体液入量不足有关。⑵活动无耐力:与出血、贫血所致虚弱有关。⑶特定知识缺乏：与缺乏指导有关。护理措施就病人现存的护理问题，护士应首先采取哪些护理措施？目前病人的首要问题为体液量不足，故围绕体液量不足实施护理措施：①迅速建立静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血，必要时给予输血。②实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位，保持安静。尽量减少搬动，协助病人满足生活需要。③严密监测生命体征，开始用每0.5h或1h测血压、脉搏1次，病情稳定后可酌情延长监测时间；注意有无继续出血现象，观察大便的量、次数、颜色等。④遵医嘱，按时给予止血药物等治疗，并观察用药后的效果；做好病人的心理疏导，警察给予病人言语性和非言语性安慰，减轻病人的恐惧，即使清理血迹和呕吐物，避免不良刺激。病情演变与护理1.入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗？护士应了解常用止血药的特点及使用注意点。①静脉滴注酚磺乙胺（止血敏）氨甲苯酸（止血芳酸）注射液及口服凝血酶原等止血药。②静脉滴注法莫替丁注射液，此药物为第三代H2受体拮抗剂，不良反应较轻微，可有轻度消化道症状及头晕、口干等。③口服奥美拉唑胶囊，此药具有强大的抑酸作用，能够提高胃内的pH值，使其达到6以上，此pH值是保持止血状态的最佳环境。该药是碱性药物，胃酸可使其灭活，必须用肠溶胶囊，不可将胶囊咬破或打开直接口服。④口服甲硝唑片、阿莫西林抗生素类药，治疗幽门螺杆菌，因口服后会引起不同程度的恶心、呕吐等消化道症状，应安排在进餐时或餐后服用。在止血的同时加强支持疗法,因入院时给予禁食,需补充足够的液体及电解质、维生素等，必要时输血。停止呕血后，可给予流质，逐步改为半流质、软食。2.病人入院第2天又解黑便1次，但成形、量少，无恶心、呕吐，判断病人此时是否继续出血？如何进一步观察和分析？经治疗，病人住院两天未再呕血，仅于住院第2天又解黑便1次，但成形、量少，无恶心、呕吐，那么病人是否还在继续出血呢？除了观察有无呕血和便血外，还要观察血压、脉搏的变化，腹部体征、肠鸣音是否活跃等，结合相关的实验室检查综合分析，做出判断。病人虽然解黑便1次，但数量少，且成形，无恶心、呕吐，无腹部不适等主诉。体格检查：BP14.6/9.3(110/70mmHg)，P76次/分。腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。综合以上分析，病人目前无继续出血的征象，所解黑便为尚未完全排除的陈旧性出血。3．病人入院第三天末再解黑变，无不适主诉，一般情况良好，病人很想吃东西，如何进行软食指导？消化性溃疡发生呕血的病人应予禁食，无呕血仅有黑便者可酌情给予流质饮食。该病人在住院第二天未再呕吐，即开始进流质，2d后改为半流质，5d后开始进细软食。因病人刚刚停止出血，住院期间的饮食需注意以下几点：①消化性溃疡急性活动期，以少食多餐为宜，每日可进餐4-5次。当症状得到控制后，应鼓励病人尽快恢复到平时的每日三餐。②所进饮食不宜过冷、过热，温热为度，细软易消化。避免食用生冷、坚硬、辛辣等刺激性强的食物及咖啡、浓茶等饮料。③禁食不宜过急，应细嚼慢咽。饮食不宜过饱，以防止胃窦部过度扩张，增加促胃液素（胃泌素）的分泌，出院后恢复期饮食注意事项参见出院健康指导。4．经治疗，病情稳定，病人即将出院，应该如何进行出院健康指导？为使病人出院后更好地适应环境的变化，避免疾病的复发，护理人员应做好出院的健康指导。⑴介绍相关知识：向病人和家属介绍溃疡病的相关知识，让其了解疾病的病因、主要症状和治疗用药等。告知病人和家属，注意观察大便的颜色和性状，如出现症状加重或黑便等现象应及时就诊。⑵心理指导：向病人说明乐观的情绪、良好的心态，使治愈消化性溃疡的重要环节之一。所以遇事要不急不躁，学会自我排忧解愁，以积极乐观的态度对待生活。⑶生活饮食指导：①生活要有规律，保证足够休息和睡眠，不能过度疲劳。②饮食要有规律，每日3餐为宜，维持正常消化活动的节律。饮食应注意营养，但不需规定特殊食谱。③根据自己的身体状况，适当进行体育锻炼，如：散步、做操、练气功等。④注意避免受凉，还要戒烟戒酒。⑷坚持服药，定期复查，避免复发：向病人强调正规治疗溃疡的重要性，使其在无医护人员监护下仍能自觉服药治疗。并介绍所服药物的作用、剂量、疗效及可能发生的不良反应，嘱咐病人避免使用对胃有损害的药物。定期到医院复查。经常与医护人员交流健康情况。增加防病保健的知识，提高自我护理的能力。思考题⑴如何判断上消化道出血的程度？⑵哪些征象提示上消化道出血病人会继续出血和再出血？⑶消化性溃疡药物治疗的注意事项是什么？⑷如何指导病人预防消化性溃疡的复发？