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1第十三章牙周病的药物治疗宁夏医科大学口腔医学院口腔内科教研室王丽2第一节药物治疗的目的和原则一.牙周病药物治疗的种类及目的（一）针对病原微生物的药物治疗微生物-致病动因。伴放线放线杆菌(Aa)、牙龈卟啉菌（Pg），佛塞氏类杆菌(Bf)、中间普氏菌(Pi)。31．全身用药作为洁刮治术的补充2．存在一些器械不易到达的部位3．微生物可侵入牙周组织4．口腔内其他部位的微生物可再定植于牙周袋5．巩固疗效、防止复发6．牙周组织的急性感染7．某些全身性疾病患者8.暂时不能行使口腔卫生措施者4（二）调节宿主防御功能的药物治疗牙周病的发生，不仅与致病微生物有关，也与宿主对微生物的免疫反应和防御功能有关，如能通过药物的使用，调节宿主的防御功能，阻断疾病的发展，达到治疗牙周病的目的5二.牙周病药物治疗的原则：1，遵循循证医学的原则，合理使用药物。2，用药前应清除菌斑、牙石。3，有针对性的用药。4,尽量采用局部给药途径。6第二节牙周炎的全身药物治疗一.抗菌药物的全身应用（一）优点（二）缺点（三）常用的抗菌药物7特异性致病菌的问题未解决-用药的盲目性。弊端：1，形成耐药菌；2，破坏口腔微生态平衡；3，对宿主的副作用等。81，硝基咪唑类药物甲硝唑作用特点：可有效地杀灭厌氧菌，如产黑色素类杆菌、螺旋体、具核梭杆菌等。可显著改善牙龈出血，牙龈溢脓等症状。该药口服后不但在血清中有效，在唾液中也有效。应用方法：常用剂量200mg，4次/日，连续服用5～4天。注意事项：该药无严重的副作用。可有恶心，肠胃不适，少数有腹泻，皮疹等。服药10天以上者，可能出现周围性神经变性，暂时性中性粒细胞减少，故长期服用后应注意观察和临床检查。9替硝唑作用特点：硝基咪唑类衍生物，比甲硝唑的抑菌效果更好，血中浓度高，半衰期长。应用方法：1，首日顿服2g，以后1g/日，共服3天，总量为4克。临床效果较好。2，0.5g，2次/日，共服4天。后者服用的方法发生的副作用低于前者，效果无明显差别。注意事项：副作用较高，可出现一过性白细胞降低，102，四环素类药物：四环素：作用特点：广普抑菌，抑制细菌蛋白的合成。四环素目前认为是治疗被称为“难治之症”的侵袭性牙周炎的有效药物。5～6小时龈沟液中达到高峰，浓度是血液中的2～10倍。对螺旋菌、牙龈类杆菌、产黑色素类杆菌、伴放线放线杆菌等均有抑制作用。抑制胶原酶活性，并有抑制骨吸收的作用。四环素可进行根面处理.应用方法：250mg，4次/日，连续两周。在进行牙周刮治后无效的病例，口服四环素后有明显效果。11二甲胺四环素（米诺环素）作用特点：半合成的四环素，血清中的半衰期长，排泄率低，故用量小。口服48小时，龈沟液中的浓度为血清的5倍，也可抑制胶原酶。服用该药后，龈下总菌数下降明显。应用方法：200mg/日，8天一疗程。123．羟氨苄青霉素商品名阿莫西林作用特点：半合成的广谱青霉素，为β-内酰胺类抗生素，对G+菌及部分G－菌有强力杀菌作用。本药副作用少，偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应。对青霉素过敏者禁用。应用方法：每次500mg，每日3次，连续服用7天为一疗程。134.螺旋霉素作用机理：大环内脂类抗菌素，对G＋菌抑菌较强，但对G－菌也有一定疗效。可有效地抑制变形链球菌，粘性放线菌，产黑色素类杆菌及螺旋体。该药在龈沟液的浓度是血液浓度的10倍，在唾液腺和骨组织中储存时间可达3～4周，缓慢释放，由于这种特性，因此比较适合牙周病的治疗。对牙周急性炎症，牙周脓肿，牙龈出血疗效显著。该药服药3天后显效，可维持3～6个月。应用方法：200mg口服,4次/日，5～6天一疗程。145．大环内酯类药物红霉素、罗红霉素作用特点：也是大环内酯类抗生素，其作用与螺旋霉素相似，此外两者还对衣原体和支原体有效。（四）全身用抗菌药物的疗效1．近期疗效2．远期疗效15（五）影响疗效的因素1．药物对组织的吸附2．感染的类型3．耐药性4．菌斑生物膜5．药代动力学6．药物的配伍杀菌剂（如青霉素）与抑菌剂（如四环素）同时应用会产生桔抗作用，16二调节宿主防御反应的药物治疗牙周病发展过程中，除菌斑细菌对牙周组织造成直接破坏外，有致病菌激发的过度的宿主反应也是导致牙周破坏的重要途径。菌斑细菌通过激活宿主免疫系统，导致中性粒细胞、单核-巨噬细胞、破骨细胞等中的炎性因子过量释放加重牙周组织破坏。17调节类药物的主要作用：对宿主免疫和炎性反应的调节对过度产生的重金属基质蛋白的调节对花生四烯酸的调节对骨代谢的调节181，非甾体类药物(NSAIDs)（非激素类抗炎药物）消炎痛，阿司匹林，布洛芬等龈炎和牙周炎时，GCF中PGE2升高十几倍前列腺素（PG）：诱发炎症，血管扩张，诱导骨吸收，抑制骨胶原形成非甾体药物-抑制环氧化酶-减少PG合成玉米胚芽提取的非皂化物（牙周宁，促进牙槽骨的修复192，多西环素（DOXY）和化学修饰性四环素（CMTs）无抗菌活性，有较强的抗胶原酶活性的作用，CTM1-10，20mg，BID，可有效降低重基质金属蛋白酶的反应。Periostats美国上市20第三节牙周病的局部药物治疗局部用药是牙周病药物治疗的重要方面，其主要目的有二：①作为牙周炎的辅助治疗；②预防或减少菌斑的形成。21局部用药的好处：避免全身用药的副作用药物浓度高给药方式：含漱，涂布，局部冲洗，袋内使用缓释和控释药物22局部用药的疗效：1.药物是否能到达病变区域2.病变区域药物浓度是否足够高3.药物在病变区域作用的时间是否足够长23一．含漱药物1．0．12％～0．2％氯己定液作用特点：氯己定又名洗必泰,是双弧类化合物，为广谱抗菌剂，对G+及G－细菌和真菌都有较强的抗菌作用，是目前已知效果最确切的抗菌斑药物。应用方法：每日含漱2次，每次10ml，含漱1分钟242．3％过氧化氢液作用特点：是一种氧化剂，对厌氧菌有良好的抑制作用，在进行超声波洁治前嘱患者先用3％过氧化氢液或0．2％氯己定鼓漱1分钟，可大大减少洁治时喷雾中的细菌数，减少对诊室环境的污染。253.西吡氯烷4．三氯羟苯醚5．氟化亚锡液二．涂布药物1．碘伏2．碘甘油3．碘酚26三、冲洗用药物（一）冲洗方式1．龈上冲洗2．龈下冲洗（二）常用的冲洗器具及冲洗方法1．注射针筒加弯曲的钝针头2．家庭用电动加压冲洗器3．带冲洗系统的超声洁牙机27（三）常用的冲洗药物1．3％过氧化氢液一旦与组织、血液或脓液中的过氧化氢酶接触，立即释放出新生态氧，产生大量气泡，有清创、止血、灭菌、除臭等作用，并可改变牙周袋内的厌氧环境，抑制厌氧菌的生长。2．0．12％～0．2％氯己定（洗必泰）具有高效、广谱杀菌作用，它能吸附于细菌表面，改变细胞膜的结构，破坏其渗透平衡从而杀菌3．聚维酮碘是碘与表面活性剂的结合物28四.缓释及控释抗菌药物指活性药物缓慢、有控制地从剂型中释放出来，直接作用于病变组织，使病变局部能较长时间维持有效药物浓度的特定剂型。国际上已批准使用的牙周局部缓释和控释药物：四环素醋酸乙烯纤维（Actisite®),米诺环素凝胶（Periocline®),米诺环素微球（Arestin®),盐酸多西环素凝胶（Atridox®），甲硝唑凝胶（Elyzol®)，洗必泰膜(Periochip®)29（一）牙周缓释抗菌药物1．缓释抗菌药物的优点①牙周袋内药物浓度高；②药物作用时间延长；③显著减少用药剂量，避免或减少毒副作用；④减少给药频率，减少患者复诊次数；⑤由医师给药，依从性好。302.牙周缓释抗菌药物的缺点①对已侵入牙周袋壁组织中的Aa、螺旋体等病原微生物无效；②对舌背、扁桃体及颊粘膜等处的致病菌无作用③如有多个患牙，需逐一放置药物，较费时④可能诱导袋内耐药菌株的产生。313．牙周缓释抗菌药物的适应证（1）经龈下刮治后，仍有较深的牙周袋，并探诊后出血的患牙；（2）顽固性或复发性牙周炎。（3）急性牙周脓肿引流后（4）牙周瘘道。（5）急性冠周炎。（6）不宜全身用药的牙周炎患者。324．牙周缓释抗菌药物的类型（1）根据载体的不同可分为：①可吸收型：②不可吸收型（2）根据药物在载体中的形态不同可分为：①液态②固态③半固态335．常用的缓释抗菌制剂（1）米诺环素（2）甲硝唑（3）其他抗菌缓释剂：（二）抗菌药物的控释系统