中枢神经系统

中枢神经系统第一节常用的影像检查方法1.颅骨平片2.脑血管造影3.脑CT4.脑MRI5.气脑造影及脑池造影6.USG7.影像核医学1.颅骨平片2.脑血管造影DSA异常表现3.脑CT平扫增强CTACT灌注成像4.脑MRIT1WIT2WIMRA功能性MRI第二节影像观察与分析1.颅骨平片2.脑血管造影3.脑CT4.脑MRI5.气脑造影及脑池造影6.USG7.影像核医学1.颅骨平片（1）颅板（2）颅缝（3）颅板压迹（4）蝶鞍（5）内耳道（6）生理性钙化（1）颅板：儿童薄，成人厚。枕骨粗隆最厚，颞骨鳞部最薄，内外板为致密骨，板障为松质骨。（2）颅缝：冠状缝、矢状缝、人字缝。后囟与人字缝之间有缝间骨，不要误为骨折。（3）颅板压迹：1）脑回压迹。2）脑膜中动脉压迹。3）板障静脉压迹（多位于顶骨、分支状）。4）蛛网膜粒压迹（颗粒状位于中线旁）。（4）蝶鞍：平均前后径11.5mm，深径9.5mm。（5）内耳道：两侧对称，宽径不超过10mm，平均5.5mm，相差不超过0.5mm。（6）生理性钙斑：1）松果体2）大脑镰3）蝶鞍床突间韧带4）脉络丛。颅骨平片异常表现1、头颅大小异常（增大或变小）。2、颅骨骨质异常（骨质破坏、增生、骨折、骨缝分离）3、颅高压征：1）儿童表现为头颅增大，囟门增宽，颅板变薄，颅缝分离，脑回压迹增多。2)成人表现为鞍背和鞍底骨质模糊或消失。4、颅内肿瘤定位：1）局限性颅骨变化（破坏/增生）。2）蝶鞍改变：“鞍内型”呈气球样增大。“鞍上型”呈蝶鞍扁平，鞍背缩短。“鞍旁型”呈双鞍底、前床突上翘或破坏。3）岩骨和内耳道改变。听神经瘤使内听道扩大，三叉神经瘤使岩尖破坏缺损。4）钙化：弧形钙化提示颅咽管瘤；团块状钙化影多为脑膜瘤；条带状钙化多为少突胶质瘤。5）松果体钙化移位。一侧肿瘤使其移向对侧，额区肿瘤使其向后下移，顶区肿瘤使其向下移。5、病理性钙化：常见于肿瘤、炎症、寄生虫病、脑血管病。（二）脑血管DSA、CTA、MRA造影表现分颈内动脉系统及椎基动脉系统颈内动脉依次分出：1）眼动脉。2）后交通动脉。3）脉络膜前动脉。4）大脑前动脉。5）大脑中动脉。大脑前动脉发出：额极动脉，胼缘动脉和胼周动脉。大脑中动脉发出：豆纹动脉、额顶升支、顶后支、角回支和颞后支。Willis环：变异较多。完整的Willis环由颈内动脉的床突上段、大脑前动脉的A1段、前交通动脉、后交通动脉、大脑后动脉的P1段组成。颈外动脉主要有枕动脉、颞浅动脉、脑膜中动脉。颅内的静脉系统：硬膜静脉窦（上、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦），大脑静脉（大脑深、浅静脉）。正常脑血管：有一定走行方向，管壁光滑，分支逐渐变细。颅内占位：使脑血管受压移位，聚集或者分离，牵直或扭曲。（一）脑CT1）颅骨及空腔；颈静脉孔、卵圆孔、破裂孔等。2）脑实质：分大脑额、颞、顶、枕叶及小脑、脑干。3）脑室系统。4）蛛网膜下腔。5）增强扫描（血管结构直接强化，垂体、松果体、硬脑膜明显强化）。颅底层面：（10mm）眼眶顶部、蝶窦、颅中窝、枕大孔。颈静脉孔、卵圆孔、破裂孔等。1、蝶鞍层面：（20mm）观察垂体和后颅窝病变。2、鞍上池层面：（30mm）鞍上池呈六角形或五角形。1、第三脑室前部层面：（40mm）观察内囊、基底节和丘脑区。2、第三脑室后部层面：（50mm）除内囊、基底节和丘脑，也是观察松果体层面。1、侧脑室体部层面：（60mm）观察侧脑室体部、三角区和后角、侧脑室内脉络丛。2、侧脑室顶部层面：（70mm）观察放射冠、半卵圆中心。脑CT异常表现1、平扫：1）高密度病灶：血肿、钙化和富血管肿瘤等。2）等密度病灶：肿瘤、血肿某一期、血管性病变。3）低密度病灶：炎症、梗死、水肿、囊肿和脓肿。4）混合病灶：各种密度混合存在。2.增强：1）均匀强化：多见于脑膜瘤。2）不均匀强化：胶质瘤、血管畸形。3）环形强化：脓肿、结核瘤、胶质瘤、转移瘤。4）无强化：脑炎、水肿、囊肿。3、脑结构改变：1）占位效应。2）脑萎缩。3）脑积水。4）脑疝。4、颅骨骨质改变。（四）脑MRI（与CT横断解剖相似、矢状位、冠状位）几种组织信号（1）T1WI脑髓质信号稍高于脑皮质。（2）T2WI脑髓质信号稍低于脑皮质。（3）脑脊液：T1WI为低信号，T2WI为高信号。（4）脂肪：T1WI、T2WI均为高信号。（5）骨皮质、钙化、脑膜T1WI，T2WI均为低信号。（6）流动的血液有“流空效应”T1WI，T2WI均呈低信号，血液缓慢时，则信号增高且不均匀。（7）增强扫描：组织强化情况与CT相似。异常脑MRI表现（1）肿块：一般含水量多。T1WI，信号低，T2WI信号高。（2）囊肿：长T1和长T2信号；含粘液蛋白和类脂性囊肿；短T1和长T2信号。（3）水肿：T1WI低信号，T2WI高信号。分为血管性水肿、细胞毒性水肿、间质性水肿。各型的发生机制、影像表现各有特点（书43页）（4）出血：急性期（3天内）T1WI，T2WI呈等或低信号。亚急性期（3天至2周）T1WI，T2WI高信号，周围可有低信号环（含铁血黄素沉着）。（5）脑水肿、坏死、囊变：T1WI，低信号，T2WI高信号。（6）钙化、铁质沉着：T1WI，T2WI均呈低信号。（7）脂肪：T1WI，T2WI均为高信号。（8）顺磁性物质：如黑色素瘤，（特殊）T1WI高信号，T2WI低信号。铁沉积（生理性、病理性），病理性：早老性痴呆沉积在大脑皮层，帕金森氏病沉积在壳核、苍白球，慢性血肿周围铁沉积。（9）脱髓鞘：（分原发及继发），多发性硬化、脑白质营养不良、脑白质病或继发于轴突变性。（10）脑萎缩常见的变异：脑室系统：第五脑室又称透明隔间腔；第六脑室又称Vagae间腔。2）大枕大池、蛛网膜囊肿及脉络膜裂囊肿。比较影像学：平片主要看骨质；CT成为主要技术，急性期出血CT优于MRI。MRI：对中线结构、后颅窝、近颅底病变、少量蛛网膜下腔出血、慢性期出血显示较CT优越，钙化劣于CT。第二章中枢神经系统疾病（一）先天性畸形（二）脑积水、脑萎缩（三）颅内感染（四）脑外伤（补充）（时间及部位划分）（五）脑血管疾病（六）颅内肿瘤（七）新生儿脑病（补充）（一）先天性畸形1、脑膜膨出:(补充)CT和MRI可见颅骨中线区骨质缺损伴有软组织包块突出。2、胼胝体发育不全：常合并脂肪瘤。侧脑室间距增大，平行分离。三角部和后角扩大，呈“蝙蝠翼”。3、Chiari畸形（小脑扁桃体下疝畸形）：分四型。MRI为首选方法。扁桃体下疝于枕大孔平面以下5mm或以上可确认，可合并脊髓空洞症、脑积水。4、蛛网膜囊肿：好发外侧裂池、大脑半球凸面、鞍上池及后颅窝枕大池。呈类圆形脑脊液样均匀低密度，囊内出血罕见，中颅窝多见增强后扫描无强化。具有脑外占位的征象，邻近的颅骨变薄。MRI：T1WI低信号，T2WI高信号。P54图5、结节性硬化：儿童多见，有三联征（皮脂腺瘤、智力低下、癫痫），典型表现室管膜下大小不等结节，可以伴钙化。胼胝体发育不全（三）颅内感染1、脑脓肿：以耳源性常见，多发生于颞叶和小脑。其次为血源性、鼻源性、隐源性。血源性多发生于额、顶叶。CT呈环形强化。内壁光滑或多房分隔。2、颅内结核：包括结核瘤、结核性脑膜炎和结核性脑脓肿。结核性脑膜炎：好发脑底池。炎性渗出密度增高。结核瘤呈结节状。平扫等、低密度。增强结节或环形强化。3、脑囊虫病：MRI是首选。多发生于脑实质内，也可累及脑室或脑膜，呈圆形，直径4-5mm，典型囊腔内可见致密小点（囊虫头节），囊虫死后呈钙化小点。4、急性单纯疱疹性脑炎：是常见的病毒性脑炎，成人多见，MRI首选。CT价值较小，表现为低密度区。脑脓肿结核脑囊虫病（四）脑外伤（补充）（时间及部位划分）1.脑挫裂伤：CT呈高低混杂密度。2.脑内血肿：位于受力点或对冲部位。CT呈高密度灶。3.硬膜外血肿：CT呈梭形高密度，多位于骨折附近。4.硬膜下血肿：CT呈新月形或半月形高密度。5.蛛网膜下腔出血：纵裂池和脑底池、外侧裂池。脑沟。6.开放性脑损伤：经常可合并粉碎性骨折，颅内骨碎片，异物。并发气颅。脑脊液漏和颅内感染。硬膜外血肿硬膜下血肿蛛血脑挫裂伤颅内积气粉碎性凹陷性骨折（五）脑血管疾病1、脑出血：多继发于高血压、动脉瘤、血管畸形等。好发于基底节、丘脑等（与外伤不同），且易破入脑室。CT：急性期（3天内）呈高密度灶；吸收期于3-7天密度减低，边缘模糊。囊变期于2个月以后。MRI：不同时期，不同表现。急性期显示呈等信号或低信号，亚急性期呈高信号，慢性期病灶周围有低信号含铁血黄素环。脑出血破入脑室2、脑梗死（梗塞）：原因于血栓形成，脑栓塞、低血压等。1）缺血性梗死：呈扇形，与闭塞血管供血区一致。发病少于6小时为超急性期脑梗死，发病6-72小时为急性期脑梗死，发病2-3周可出现模糊效应。1-2个月形成低密度囊腔。2）出血性梗死：在低密度灶内出现点片状高密度出血灶。3）腔隙性梗死：缺血灶5-15mm大小，好发于基底节、丘脑、小脑、脑干。MRI发病后1h可见局部脑回肿胀.。MRI对腔隙性梗塞敏感。出血性缺血性3、蛛网膜下腔出血：CT急性期首选，脑沟、脑池内积血，局部或者广泛性脑水肿。4、动脉瘤：好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下腔出血的常见原因。平扫呈等密度，可有弧形或斑点钙化，瘤壁环形强化。CT分三型：I型无血栓性，II型部分血栓性，III型完全血栓性。动脉瘤并发症5、血管畸形：以动－静脉畸形最常见，好发大脑前、中动脉供血区。增强扫描、DSA、CTA和MRA或直观显示畸形血管团、供血和引流血管。CT平扫对并发症：蛛网膜下腔出血、脑血肿、脑梗塞显示较好。6、皮层下动脉硬化性脑病：多见于65岁左右的老人，常有高血压、糖尿病、冠心病等病史，MRI是主要检查方法。CT表现侧脑室旁小片状低密度区，可有脑萎缩改变。脑血管畸形（六）颅内肿瘤1、胶质瘤：包括星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤，以星形细胞瘤最常见。星形细胞瘤：成人多发生于大脑，儿童多见于小脑。囊性肿瘤须与脑脓肿、转移瘤、血管母细胞瘤等鉴别。可分为四级：CT：I级呈低密度。II-IV级呈高、低或混杂密度，不规则环形强化伴壁结节强化。MRI：T1WI低、混杂信号，T2WI高信号。胶质瘤少枝胶质瘤髓母细胞瘤2.脑膜瘤属脑外肿瘤。起源于蛛网膜粒帽细胞。好发矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、溴沟、桥小脑角。大脑镰或小脑幕，少数位于脑室内。CT：呈等或略高密度。常见斑点状钙化，多以广基与硬脑膜相连，类圆形呈均匀显著强化，可引起邻近骨质增生或破坏。MRI：T1WI等或稍高信号，（特殊）T2WI等或稍高信号，邻近的脑膜可有“脑膜尾征”。具有一定特征。脑膜瘤3.生殖细胞瘤：好发儿童和青少年，CT在第三脑室后方等或高密度肿块包裹松果体钙化，呈显著均匀或不均匀强化，伴有脑积水和脑高压，可有室管膜种植。4.转移瘤：多发于中老年人，顶枕区常见。原发灶多来自肺癌等。常多发，也可单发。易出血、坏死、囊变。水肿范围大。CT呈等、低密度结节，出血时密度增高。水肿明显，结节状或环形强化。MRI：一般T1WI低，T2WI高。转移瘤肺癌5.垂体瘤：仅次于胶质瘤和脑膜瘤，占第三位。多为垂体腺瘤：包括泌乳素、生长激素、性激素和促肾上腺皮质激素。较大肿块可因缺血或出血发生坏死（垂体卒中）、囊变。CT示：蝶鞍扩大，鞍内肿块向上突入鞍上池。＜10mm为微腺瘤。大于10mm为大腺瘤。平扫不易显示，增强呈等、低或稍高密度结节。间接征象：垂体高度大于或等于8mm，上缘隆起，垂体柄偏移和鞍底下陷。MRI优于CT。T1WI稍低信号，T2WI呈等或高信号。垂体瘤6.颅咽管瘤：儿童多见，多位于鞍上，分囊性、实性。囊性多见，典型有蛋壳样钙化。颅咽管瘤7.听神经瘤：成人常见的后颅窝肿瘤。CT呈等。低或高密度肿块，位于内耳道中心平面，内听道扩大，增强MRI，可诊断内耳道内3mm的小肿瘤。听神经瘤MRI听神经瘤MRI胶质瘤CT三叉神经瘤8.胆脂瘤又称表皮样囊肿：桥小脑角区常见，CT典型呈水样密度或脂肪密度，无强化。9.血管网织细胞瘤又称血管母细胞瘤：好发成年人，以小脑多见其次脑干，肿块囊性变为其突出特点，附壁结节明显强化。10.髓母细胞瘤：是儿