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1食品生产许可证注销申请书食品类别：类别名称：企业名称：联系电话：联系人：申请日期：年月日江苏省食品药品监督管理局印制2声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。申请人签字（盖章）：被指定代表或委托代理人签字：年月日年月日3一、申请企业基本情况企业名称住所生产地址省(区、市)市(地)区(县)乡(镇)路(街道)号营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）发证机关发证日期证书编号有效期许可品种明细二、注销原因注销情况说明其他需要说明的情况4三、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数12345发证机关处理意见处理意见经手人（签字）：年月日(盖章)