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麻醉医师定期能力评价与再授权表科室：年度医师基本信息姓名性别专业技术职称及取得时间医师资格证书号码医师执业证书号码麻醉医师所属分级级别评价指标评价周期：年月至年月完成本级别麻醉种类80%以上是（）否（）承担本级别麻醉时间是否满2年是（）否（）在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5例是（）否（）有无越级麻醉有（）无（）有无医疗事故及纠纷发生有（）无（）考评结果合格（）是否同意再授权同级别手术麻醉是（）否（）是否同意晋升上一级别麻醉是（）否（）不合格（）是否再授权同级别麻醉是（）否（）是否降低麻醉级别是（）否（）麻醉科主任意见：年月日医务科意见：年月日医院质量管理委员会意见：年月日注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份麻醉资质授权申请表科室年度姓名性别职称申请麻醉级别申请理由：年月日科室意见：年月日盖章年月日医院质量管理委员会意见：年月日