小儿幽门螺旋杆菌的诊断和治疗

儿童幽门螺杆菌感染诊断＆治疗河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院儿科五病区李向峰内容•一、什么是幽门螺杆菌•二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断•三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗•四、幽门螺杆菌感染复发的治疗•五、小儿幽门螺杆菌感染根除的诊断标准一、什么是幽门螺杆菌•幽门螺杆菌（H.pylori,简称Hp），是迄今为止人们发现的唯一一种能够生存在人的胃部的细菌。•主要寄生在人的胃窦近幽门部，是慢性胃炎、消化不良、消化性溃疡等疾病的重要致病因素。•1982年WarrenJR和BarryMarshall经过37次培养实验终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌。•幽门螺杆菌的生长与生存条件？•幽门螺杆菌是一种专性微需氧菌，胃中的环境正好符合它的生长条件•精氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸、组氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸都是幽门螺杆菌生长的原动力•葡萄糖是幽门螺杆菌生长的重要助力•发病特点•城市发生率比农村低•35岁以上人发病率高，青壮年的幽门螺杆菌感染率为30%，＞50岁人群感染率为50%~80%•H.pylori有“家庭聚集现象”、儿童复发率高•父母或祖父母对婴幼儿的口-口喂食导致H.pylori垂直传播•母子、同胞之间，家庭内人-人是最重要的传播途径•幽门螺杆菌感染对孩子的影响•H.pylori是足以对孩子的生长发育造成一定不良影响的–7~14岁的孩子被幽门螺杆菌感染的孩子要比没有被病菌感染的孩子平均减少1.1厘米左右。–尤其女孩感染者中，身高增长速度减慢的情况尤为明显，女孩感染者身高比正常孩子平均减少1.6厘米左右。•如果确诊已经感染幽门螺杆菌，必须要及时根除幽门螺杆菌感染，这样才能够避免影响孩子的身高增长。二、小儿幽门螺杆菌感染的诊断•Hp的检测指征•1．消化性溃疡。•2．胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。•3．慢性胃炎。•4．一级亲属中有胃癌的患儿。•5．不明原因的难治性缺铁性贫血。•6．计划长期服用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林)。•不建议常规检测：•目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关•临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行Hp检测。•幽门螺杆菌的检查方法•侵入性：依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检–快速尿素酶试验(rapidureasetest，RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。•非侵入性–尿素呼气试验(ureabreathtest，UBT)、粪便Hp抗原检测(Helicobacterpyloristoolantigen，HpSA，orstoolantigentest，SAT)和血清Hp抗体检测等除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂周、抗生素和铋剂4周。•HP的抗体检测：•HP感染的需经过一定时间（约1-3个月）才能产生抗体，而且即使HP成功根除，血清HP-IgG滴度在12～21月内降低仅20%，血清抗体水平还可维持阳性。不能用于评价药物治疗后的效果，常用于临床流行病学调查。•检测抗体包括血液或尿液的Hp-IgG，血清Hp-IgM，血清HpVacA/CagA–IgG•其检测方法有ELISA，免疫斑点或金标法，HP免疫印迹法等。•13C-UBT：•13C是一种稳定的同位素，不具有放射性，对人体和环境均无任何危害，因此13C-UBT适用于所有年龄和类型的患者，包括孕妇和儿童。国外应用最小年龄为6个月，目前国内外广泛应用于临床，其敏感性和特异性均＞95%，目前认为是诊断HP感染的最佳方法•该方法操作简便、快速、准确、无创、检测阳性可判定现症感染，故用于判定根治HP的效果及流行病学调查。•Hp感染的诊断符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染：(1)细菌培养阳性；(2)组织病理学检查和RUT均阳性；(3)若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵人性检测，如UBT或SAT；(4)消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》《中华儿科杂志》2015年7月第53卷第7期三、小儿幽门螺杆菌感染的治疗•儿童是HP的易感人群–是否所有HP感染的儿童都需要接受HP的根治治疗？–哪些情况需根除HP？•儿童HP感染根除治疗适应症•在儿童中根除HP的目的是愈合消化性溃疡和缓解症状。•消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。•而对HP阳性但无症状或轻微症状者不实施根除治疗。•以下情况可考虑根治：(1)慢性胃炎；(2)胃癌家族史；(3)不明原因的难治性缺铁性贫血；(4)计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)；(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。•2012年井冈山会议修改后的HP根除指征幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√•根除Hp的常用药物：•抗生素：阿莫西林50mg/(kg·d)，分2次(最大剂量lg,2次/d)；甲硝唑20mg/(kg·d)，分2次(最大剂量0.5g，2次/d)；替硝唑20mg/(kg·d)，分2次；克拉霉素15～20mg/(kg·d)，分2次(最大剂量0.5g，2次/d)。•铋剂：胶体次枸橼酸铋剂(6岁)，6～8mg／(kg·d)，分2次(餐前口服)。•抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑，0．6～1．0mg／(kg·d)，分2次(餐前口服)。•一线方案(首选方案)：•适用于克拉霉素耐药率较低(20％)地区–PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14d；–若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。•克拉霉素耐药率较高(20％)的地区–含铋剂的三联疗法(阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂)以及序贯疗法(PPI+阿莫西林5d，PH+克拉霉素+甲硝唑5d)可作为一线疗法。•二线方案：•用于一线方案失败者–PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+胶体次枸橼酸铋剂–或伴同疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)•疗程10或14d。《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》《中华儿科杂志》2015年7月第53卷第7期四、幽门螺杆菌感染复发的治疗H.pylori菌株自身的因素宿主因素其他因素环境因素•抗生素耐药•克拉霉素单一用药的HP根除率为42～54%，其原发耐药率在很多地区已达到10%以上，而在根除治疗失败的病人中，其继发耐药率超过50%，以发达国家和儿童常见。•对甲硝唑耐药更为普遍，多超过50%，且甲硝唑的胃肠道反应重，现儿童中较少使用。•阿莫西林是耐药率仍非常低，一般为0～5%.•寻找探索根治H.pylori的新药新方法•1.PPI三联+铋剂四联疗法为首选补救方案•2.中医中药•3.序贯疗法•4.复合疗法：PPI+三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二联•5.个性化治疗•根除治疗失败对策•有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素•无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。•延长治疗时问或加大药物剂量(不建议说明书用量)•抑酸剂在根除治疗中起重要作用，可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。•对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。•根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。•Hp感染根除的诊断标准•推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：–13C尿素呼气试验阴性者–单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者–基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》《中华儿科杂志》2015年7月第53卷第7期