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1《应知应会》考试姓名：____________科别：____________成绩：____________说明：1.此试题仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的部分重点。一．填空题1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A即action（行动．改进．成效）。3.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。4.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。5.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。6.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%7.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。8.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。9.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责任人。10.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人11.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。12.确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。13.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案．质量控制指标，并能切实执行。14.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并发症与合并症等指标列入监测范围。15.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。16.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。217.“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。18.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。19.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%，在病区储存必须做到专柜加锁。20.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%21.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供服药指导．营养指导．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。22.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。23.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。24.麻．精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。25.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。26.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。27.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。28.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。29.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为30.医院等级评审的主题是质量、安全、服务、管理和绩效。31.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析32.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手33.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。34.三重一大指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率≥80%35.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告≥10件；要达到B级，每百张床位年报告≥15件；要达到A级，每百张床位年报告≥20件。36.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，ＶＲＥ是耐万古霉素肠球菌。37.病程记录应及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，甲级3病历率≥90%，无丙级病历。38.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。39.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。40.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。二．单项选择题1.关于“等级评审标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D）A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85%E．手术室护士与手术间之比不低于3:12.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是(D)A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。E．应用“临床路径”控制患者平均住院日。3.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制与评价组织。（4.23.4.2款）下列哪些不属于C级的内容。（A）A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。B．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。C．各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。D．职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容E．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。4.下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容（E）。A．有医院感染暴发报告流程与处置预案。B．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。C．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。D．按要求上报医院感染暴发事件。E．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。5.下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容（E）。A．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；B．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；C．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族．种族．国籍以及不同宗教患者的不同习惯；D．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况；4E．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。6.在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（6.6.1.2款）条款中，下列哪项属于A级要求的内容。（C）。A．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。B．各级各类人员有明确的岗位职责。C．重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。D．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。E．有人员业务培训计划和执行记录。7.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)下列哪项不符合C级要求的内容（D）。A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。B．有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域．标识和贮存方法的相关规定。C．相关员工知晓管理要求，并遵循。D．有“特殊管理药品”的应急预案。8.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪项不符合C级要求的内容（E）。A．与指定供血单位签订供血协议。B．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。C．有应急保障（通信、人员、交通）。D．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。E．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。9.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行‘首诉负责制’，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”（2.7.1.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（D）。A．有专门部门统一受理、处理投诉。B．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。C．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。D．实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。E．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。10.在“严格执行‘危急值’报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（E）。A．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。B．接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。C．医师接获危急值报告后应及时追踪．处置并记录。D．信息系统能自动识别．提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。E．通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。三．多项选择题51.本次医院评审标准起草思路包括（ACDE）。A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路B．强调医院的内涵与规模化建设并举C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果2.下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE）。A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数B．手术后并发症例数C．手术后感染例数D．围手术期预防性抗菌药的使用E．单病种过程（核心）质量管理的病种3.医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE）A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息；B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；C．DRGs等方法评价医院绩效；D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果