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糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）Ⅰ基本信息：医院名称：______________是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：____________________姓名：________出生日期：_______性别：男/女民族：_______身高：_______cm体重：______kg腰围：______cm婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚居住地区：省份_______城市乡村文化程度：文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上吸烟：是/否/已戒烟饮酒：不/偶尔/经常家庭人均年收入：______元糖尿病确诊时间：____年___月___日糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症：无/糖尿病性肾病/糖尿病性视网膜病变/糖尿病性神经病变/周围动脉粥样硬化/糖尿病足/心血管疾病/脑血管疾病/高血压/高血脂最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L未测早餐后2小时血糖：____mmol/L未测午餐后2小时血糖：____mmol/L未测晚餐后2小时血糖：____mmol/L未测最近三个月HbA1c：____%未测（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型）双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型）短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物胰岛素使用剂量______U/日GLP-1否是使用剂量______/日职业：行政机关事业单位企业自由职业者农民学生其他______劳动强度：A.卧床休息B.轻体力劳动C.中体力劳动D.重体力劳动注：劳动强度分级详见附件1Ⅱ饮食知识认知：1.您认为您的理想体重是（）kg2.您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30千卡）A.是B.否3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal4.您是否知道平衡膳食宝塔A.知道B.不知道5.您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？A.是B.否如果知道：比例应该是多少？碳水化合物%蛋白质%脂肪%6.您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？A.应占到每天总摄入热量的50-60%B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？A.小于3两B.3-4两C.4-5两D.5-6两E.6-8两F.8两以上8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？A.应占到每天总摄入量的15-20%？B.蛋白质热量高，尽量少吃C.蛋白质对身体好，应该尽可能多吃D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）？A.小于1两B.1-2两C.3-4两D.5-6两E.6两以上说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。10.您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？A.应占到每天摄入总量的25-30%？B.脂肪升高血脂，尽量少吃C.只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）A.1两B.1-2两C.2-3两D.3-4两E.4-5两12.您是否知道血糖生成指数？A.知道B.不知道13.您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高A.精米稀饭B.精米软饭C.杂粮糙饭14.您知道食物交换份的概念么？A知道B不知道Ⅲ饮食教育态度：15.您是否接受过糖尿病相关饮食教育A.是的B.没有C.不清楚16.您从以下哪些渠道接受饮食教育A.医生护士B.电视/报纸C.网站/微信/微博D.糖尿病患者交流E.营养师／营养门诊咨询F.健康讲座G其他17.您平时的饮食计划是由谁来制订的A.不做计划，随便吃B.自学之后制订C.医生/护士制订D.营养师制订E.其他18.您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求A.基本满足B.部分满足C.对我的饮食管理没有价值19.您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了Ⅳ饮食行为：20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食A.是，一直坚持B.有时候使用C.基本不使用21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？A.大部分时候可以B.有时候能C.不能22.请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（24h膳食回顾法）：餐次时间地点食物名称原料名称重量备注早餐上午加餐午餐下午加餐晚餐睡前加餐全日烹调用油量_____全日烹调用盐量_______营养补充剂无□有□名称_________剂量_______食用时间______饮品无□有□名称_________重量_______食用时间______饮酒无□有□名称_________重量_______食用时间______浓度______注：D3进餐地点选择：1、在家2、单位/学校3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园6、节日/庆典23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（食物频率法）食物名称及数量间隔次数每次食用量(g)乳类1全脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天2脱脂或低脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天3强化牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天4羊奶0.不吃1.每月2.每周3.每天5奶粉0.不吃1.每月2.每周3.每天6酸奶0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他乳类0.不吃1.每月2.每周3.每天谷类1市售米粉0.不吃1.每月2.每周3.每天2市售面条0.不吃1.每月2.每周3.每天3面粉及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天4大米及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天5杂粮0.不吃1.每月2.每周3.每天6玉米0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他谷类0.不吃1.每月2.每周3.每天薯类1红薯0.不吃1.每月2.每周3.每天2紫薯0.不吃1.每月2.每周3.每天3土豆0.不吃1.每月2.每周3.每天4山药0.不吃1.每月2.每周3.每天5芋头0.不吃1.每月2.每周3.每天6其他薯类0.不吃1.每月2.每周3.每天豆类及其制品1豆浆0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆腐0.不吃1.每月2.每周3.每天3豆腐皮0.不吃1.每月2.每周3.每天4豆腐脑0.不吃1.每月2.每周3.每天5干豆类（黄豆、绿豆芸豆、等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6腐竹（包括腐竹、油皮等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7即食豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天8其他豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天蔬菜类1菠菜或其他绿叶蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天2圆白菜、白菜、生菜0.不吃1.每月2.每周3.每天3芹菜或其他茎类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天4菜花、西兰花0.不吃1.每月2.每周3.每天5茄子0.不吃1.每月2.每周3.每天6西红柿0.不吃1.每月2.每周3.每天7南瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天8西葫芦或其他瓜类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天9胡萝卜或其他根茎类蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天10鲜豆类（扁豆或豆角）0.不吃1.每月2.每周3.每天11蒜苗或韭菜0.不吃1.每月2.每周3.每天12罐头蔬菜（泥状）0.不吃1.每月2.每周3.每天13紫菜等藻类0.不吃1.每月2.每周3.每天14蘑菇等菌类0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他蔬菜（新鲜）0.不吃1.每月2.每周3.每天水果1苹果0.不吃1.每月2.每周3.每天2梨0.不吃1.每月2.每周3.每天3桔子0.不吃1.每月2.每周3.每天4香蕉0.不吃1.每月2.每周3.每天5桃子0.不吃1.每月2.每周3.每天6枣0.不吃1.每月2.每周3.每天7草莓0.不吃1.每月2.每周3.每天8猕猴桃0.不吃1.每月2.每周3.每天9芒果0.不吃1.每月2.每周3.每天10西瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天11甜瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天12其它水果0.不吃1.每月2.每周3.每天肉类1鱼肉0.不吃1.每月2.每周3.每天2鸡肉0.不吃1.每月2.每周3.每天3猪肉0.不吃1.每月2.每周3.每天4牛肉0.不吃1.每月2.每周3.每天5羊肉0.不吃1.每月2.每周3.每天6动物肝脏0.不吃1.每月2.每周3.每天7动物血0.不吃1.每月2.每周3.每天8熟肉制品0.不吃1.每月2.每周3.每天9加工肉类（香肠、午餐肉、腊肠等）0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他肉类0.不吃1.每月2.每周3.每天蛋类1鸡蛋蛋黄0.不吃1.每月2.每周3.每天2鸡蛋全蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天3鹌鹑蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天4其它蛋类0.不吃1.每月2.每周3.每天饮料1白开水0.不吃1.每月2.每周3.每天2咖啡0.不吃1.每月2.每周3.每天3茶水0.不吃1.每月2.每周3.每天4鲜榨果汁0.不吃1.每月2.每周3.每天5鲜榨菜汁0.不吃1.每月2.每周3.每天6果蔬汁饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天7含乳饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天8乳酸菌饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天9碳酸饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天10低度酒＜38°0.不吃1.每月2.每周3.每天11高度酒＞38°0.不吃1.每月2.每周3.每天12啤酒0.不吃1.每月2.每周3.每天13红酒0.不吃1.每月2.每周3.每天14其它饮料0.不吃1.每月2.每周3.每天零食1家庭制油炸食品0.不吃1.每月2.每周3.每天2膨化食品0.不吃1.每月2.每周3.每天3无糖饼干0.不吃1.每月2.每周3.每天4无糖面包0.不吃1.每月2.每周3.每天5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6果丹类（果丹皮、陈皮丹、山楂丹等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7果糕类（山楂糕、山楂条、枣糕等）0.不吃1.每月2.每周3.每天8花生0.不吃1.每月2.每周3.每天9其他坚果（核桃、开心果、榛子等0.不吃1.每月2.每周3.每天10其它零食0.不吃1.每月2.每周3.每天食用油1玉米油、葵花籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆油0.不吃1.每月2.每周3.每天3菜籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天4芝麻油0.不吃1.每月2.每周3.每天5花生油0.不吃1.每月2.每周3.每天6橄榄油0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他油类0.不吃1.每月2.每周3.每天调味品1盐0.不吃1.每月2.每周3.每天2酱油0.不吃1.每月2.每周3.每天3醋0.不吃1.每月2.每周3.每天4糖0.不吃1.每月2.每周3.每天5芝麻酱0.不吃1.每月2.每周3.每天6味精0.不吃1.每月2.每周3.每天7鸡精0.不吃1.每月2.每周3.每天8番茄酱0.不吃1.每月2.每周3.每天9蓝莓酱0.不吃1.每月2.每周3.每天10色拉酱0.不吃1.每月2.每周3.每天11其他调味品0.不吃1.每月2.每周3.每天餐次1早餐0不吃1.每月2.每周3.每天2午餐0不吃1.每月2.每周3.每天3晚餐0不吃1.每月2.每周3.每天4加餐0不吃1.每月2.每周3.每天附件1：劳动强度分级轻体力活动时间：60%时间坐或站立40%时间站着活动轻体力活动职业：办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等中体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间站着活动中体力活动职业：学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等。重体力活动时间：40%时间坐或站立60%时间特殊职业活动重体力活动职业：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等