《外科学》典型病例分析

1《外科学》典型病案分析重庆医药高等专科学校外科教研室吴定于老师制作2014年10月6日2目录第一部分外科学总论典型病案分析.......................................................................................................3第二部分心胸外科典型病例分析.........................................................................................................22第三部分普外科典型病例分析.............................................................................................................363外科学总论典型病例分析病例1患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。体格检查：体温36．8C，脉搏95次／min，呼吸18次／min，血压13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)5．5X1012/L，血红蛋白(Hb)160g／L，红细胞压积(Ht)0．52。血清钠142mmol/L，血清钾4．1mmol／L，血清氯99mmol／L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。分析思考：(1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症?(3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体?(4)如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免?病例2患者男，65岁，体重60公斤。4周前出现腹胀、腹痛，近2周呕吐频繁，进食或饮水均可引起呕吐，近1周来呕吐物为粪样，行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显，但有软弱无力，起立时眩晕，视力模糊，尿量少。既往患过化脓性阑尾炎，于半年前手术治疗。体格检查：体温36．8C，脉搏85次／min，呼吸22次／min，血压13．2／9．3kPa(100／70mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色苍白，皮肤弹性下降，眼窝凹陷。心音弱，心律整，双肺听诊无干湿哕音。腹部略显膨胀，无明显胃肠型及蠕动波，右下腹轻度压痛，可触及一包块，可移动，约鸡蛋大小，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，听诊有气过水声。辅助检查：血清钠132mmol／L，血清氯93mmol/L，血清钾3．6mmol／L。尿比重1．010，尿钠和尿氯均呈阴性。血常规Hbl60g／L，RBC5．7X1012/L，红细胞压积(Ht)0．52。腹部X线片可见多数液平。4分析思考：(1)本病例除有粘连性肠梗阻外，还存在何种并发症?其依据是什么?(2)计算补充钠盐的量有几种方法?(3)按补钠公式计算，第1天共应补钠量为多少?(按17mmolNa+==1g钠盐计算补给氯化钠的量)。病例3患者男，69岁，体重50公斤。半年前进食有梗噎感，伴胸骨后针刺样疼痛，近一个月出现食水下咽困难，消瘦明显，近几日出现烦渴、乏力、尿少，未经任何治疗而来院。体格检查：体温37．2C，呼吸22次／min，脉搏90次／min，血压13．3／10．0kPa(100／75mmHg)。神志恍惚，烦躁不安，脱水貌，口唇及皮肤干燥，眼窝凹陷。心律整，心音弱，双肺未听到干湿哕音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧锁骨上淋巴结肿大，最大的约1.5CmXl．5cm。辅助检查：血清钠152mmol／L，血清氯108mmol／L，血清钾3．8mmo]／L。血常规Hb170g／L，RBC6．0X1012/L，Ht0．55。X线透视可见食管下段充盈缺损，管腔狭窄。分析思考：(1)本病例除食管癌晚期外，还有何种并发症出现?依据如何?(2)在治疗本例缺水过程中，主要应采取哪些措施?(3)估计需要补充已丧失的液体量计算方法有几种?(4)本例病人补水量是多少?如何补给?病例4患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。体格检查：体温36．2C，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，震水音阳性，肠鸣音减弱。辅助检查：血清钾3．0mmol／L，血清钠142mmol／L，血清氯96mmol／L。心电图T波低平，S—T段下降，Q—T间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留。分析思考：(1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，尚有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?病例55患者女，55岁。2天前因交通肇事致双下肢挤压伤，在当地医院急诊抢救，输库血约3000ml，现30小时无尿，急诊来院。体格检查：体温36．2℃，脉搏62次／min，呼吸18次／min，血压13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。神志模糊，贫血貌，四肢发凉，皮肤青紫。心音弱，心律不齐。双肺无干湿啰音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢可见外伤创面，左大腿部分皮肤片状撕脱，肌肉暴露，部分肌肉组织碾挫坏死。辅助检查：血清钾6．2mmol／L,血清钠142mmol／L血清氯100mmol／L。尿常规镜下可见大量红细胞和肾衰管型。心电图T波高而尖，Q-T间期延长，QRS增宽，P-R间期延长。分析思考：(1)本病例除有双下肢挤压伤伴急性肾功能衰竭外，还有何种病症?其诊断依据?(2)本例病人治疗上应采取哪些措施?(3)降低血钾浓度临床上采用的方法有几种?病例6患者女，52岁，体重60公斤。以急性弥漫性腹膜炎人院。病人近日出现眩晕、嗜睡、疲乏无力，感觉迟钝。体格检查：体温38．9℃，脉搏98次／min，呼吸深快，达34次／min，带酮味，血压13．3／8．0kPa(100／60mmHg)。神志模糊，烦躁不安，面孔潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，肝脾未触及，全腹压痛明显，有肌紧张及反跳痛，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌张力减弱，腱反射减弱。辅助检查：血pH值7．32，血[HC03-]16mmol／L，血PaC0230mmol／L。分析思考：(1)本病例伴有何种酸碱平衡失调?其依据是什么?(2)怎样计算碳酸氢钠补给量?如何补给?病例7患者女，25岁。半小时前因交通肇事致腹部外伤急诊来院。体格检查：体温37度，脉搏104次／min，呼吸26次／min，血压14．7／12．0kPa(110／90mmHg)。神志清楚，精神紧张，面色苍白，烦躁不安，手足湿冷。心率104次／min，心律整齐，双肺未听到干湿哕音。左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，腹部叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音略减弱。脊柱及四肢运动正常，骨盆挤压试验阴性。辅助检查：血常规WBCl2．0X109/L，Hb80g/L，血型A型。B超示腹腔内有液性暗区，脾周境界消失。腹部X线透视未见液平及游离气体。分析思考：(1)本病例损伤的主要诊断是什么?其诊断依据有哪些?(2)对怀疑有腹部闭合性损伤的病人，最简单明了的诊断措施之一是什么?6(3)本例病人在急诊抢救过程中，主要应采取哪些治疗措施?(4)为进一步确定诊断，判断病情和指导治疗，休克病人需要进行监测，其一般监测内容都包括哪几方面?病例8患者男，18岁。双下肢被汽车车轮碾压伤，现双下肢伤口流血、疼痛、不能活动，渴明显，急诊来院。体格检查：体温36．2度，脉搏120次／min，呼吸28次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。心音弱而遥远，心律整齐。呼吸急促而浅表，双肺未听到干湿啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不肿大，腹部叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及双上肢活动正常，骨盆挤压试验阴性。双大腿可见创口，左侧位于大腿中段，创面4cmX3cm，流血，局部肿胀畸形，可听到骨擦音，右侧大腿下1／3肿胀，畸形，可听到骨擦音。辅助检查：血常规WBC25．0X109/L，Hb90g／L,血型B型。X线检查左股骨中段粉碎性骨折，右股骨下1／3骨折。分析思考：(1)本病例属于哪种类型休克?其发生原因是什么?(2)本类型休克的治疗原则主要有哪些?病例9患者女，45岁。近10天来右上腹阵发性绞痛伴发热，时有寒战，恶心、呕吐，以胆道感染入院。既往有胆囊炎、胆道结石病史10年。体格检查：体温39．8C，脉搏120次／min，呼吸30次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)，神志淡漠，嗜睡状态，面色苍白，皮肤发紫，四肢湿冷，手足发凉，皮肤及巩膜未见黄染。心音弱，心律不整。双肺底可听到湿性哕音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，轻度肌紧张及反跳痛，可触及胆囊，肝脏位于右锁骨中线肋下缘2．0cm，有压痛，中等度硬。腹部叩诊鼓音，肠鸣音不亢进。辅助检查：血常规WBC32．0X109/L，核左移，可见中毒性颗粒，Hb85g/L。B超胆囊增大，胆囊壁增厚。胆道造影可见胆总管结石并胆管扩张。分析思考：(1)本病例有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)感染性休克的治疗原则有哪些?(3)感染性休克的两种临床表现如何鉴别?病例107患者女，50岁，体重55公斤。以外伤性肝破裂，失血性休克急诊人院。本患腹部被汽车撞伤，有腹痛、腹胀、口渴等。伤后5小时行肝破裂修补手术，手术历时4小时。术后48小时总尿量700ml，有头晕、嗜睡、恶心、呕吐等。体格检查：体温37．5C，脉搏109次／min，呼吸24次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)。神志模糊，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，口腔粘膜和齿龈均可见出血点。心律整齐，心音弱，无杂音。肺部叩诊清音，双肺可听到湿性啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右上腹可见手术切口，尚未拆线，右上腹压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音未听到。辅助检查：血常规WBC15．0X109/L，Hb80g/L。血清钾5．5mmol／L，血清钠130mmol／L，血清氯96mmol／L。尿比重1．010。尿常规镜下见大量红细胞，肾小管上皮细胞，棕色管型。尿素氮15mmol／L。分析思考：(1)如何鉴别急性肾功能衰竭与血容量不足?(2)临床表现和实验室检查中，对急性肾功能衰竭最有诊断意义的是什么?(?)急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期，都能见到何种水、电解质平衡失调?病例11患者男，15岁。因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近1周来尿量减少，每日平均尿量在300—400ml左右，并有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、软弱无力，牙龈出血及鼻衄。体格检查：体温39．2C，脉搏120次／min，呼吸30次／min，血压20．0／12．0kPa(150／90mmHg)。神志清楚，面色苍白，皮肤及粘膜可见点片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促而浅表，呼气中有酮味，双肺底有水泡音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，全腹均有压痛、肌紧张及反跳痛。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音消失。脊柱及四肢未见异常。辅助检查：血常规WBC32．0X109／L，Hb75g／L。尿钠250mmo