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脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症中国人民解放军医院：张西峰要点疾病诊断围手术期的管理典型病例介绍基本概念康复指导治疗方法脊柱微创与开放手术比较（一）基本概念1、椎间盘：每二个椎体之间均有一个软性连接，这个连接由上一个椎体的下软骨板、下一个椎体的上软骨板、（将上下软骨板连接在成一个密封装置的圆环）纤维环和（密封装置中的一个弹性物质）髓核等四个构件共同组成，这就是椎间盘。它起到滑动关节、减震等作用。2、腰椎间盘：在腰椎段的间盘就叫腰间盘，共五个，即L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S13、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。4、椎间盘突出与椎间盘突出症椎间盘突出：髓核突出到椎管内，在CT或MRI上可看到突出影，但没有临床症状。椎间盘突出症：产生了与影像学相对应的临床症状。脊柱内镜脊柱微创技术原理原理是通过在椎间盘安全三角区、椎间孔内外、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除对神经根压迫造成的下肢疼痛。脊柱内镜微创技术手术方法通过特殊设计的椎间孔镜和配套的脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、以及ellman双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。使用椎间孔髓核切除术可以精确的对突出病变的椎间盘进行手术而不必切除健康组织。相关解剖图腹肌前纵韧带（髓核）椎体（纤维环）后纵韧带（关节突）（神经根）椎管（硬膜囊）（黄韧带）棘间韧带棘突棘上韧带背肌纤维环撕裂肉芽组织长入小关节炎神经根炎(DRG)尸体解剖研究椎间盘内破裂病理改变（二）、症状腰腿疼痛是腰间盘突出症的主要症状，但不是唯一症状。腰椎间盘突出症典型症状如下：慢性腰痛。椎旁压痛。继发性下肢放射痛。疼痛在平卧时减轻或消失，在坐位和行走时间过长时加重。症状早晨最轻，晚上最重。感觉异常。肌肉萎缩和无力腱反射异常。脊柱侧弯。特殊检查（直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、闭气挺腹试验、“4”字试验）（三）、诊断要点椎旁压痛并下肢放射痛，或叩击痛并下肢放射痛。直腿抬高试验及或加强试验阳性，“4”字试验阴性。疼痛性质符合平卧时轻，而坐位和行走时间过长时加重。脊柱侧弯。感觉异常和腱反射异常。X线表现。CT或MRI（四）、鉴别诊断腰肌劳损棘上与棘间韧带损伤腰椎滑脱腰三横突综合症单纯性腰椎失稳症后纵韧带骨化症臀上皮神经炎梨状肌综合症腰椎管狭窄症骶髂关节病强直性脊柱炎腰椎结核腰椎肿瘤椎间盘突出类型多双节段同侧椎间盘突出腰椎间盘突出症诊断容易治疗方法千差万别脊柱疾病尤其是椎间盘疾病的发病率逐年升高，呈年轻化发展趋势。是严重危害人们健康、妨碍正常生活和工作的常见病、多发病。尽管CT、MRI的普及腰椎间盘突出的影像诊断比较容易，如果没有详细认真的体格检查临床上存在治疗方法不当和过度医疗甚至误诊误治的现象。治疗方法保守治疗（物理、药物）微创治疗（射频热凝、胶原酶溶解、臭氧氧化激光气化等）开放手术治疗广义来讲所有类型的椎间盘突出症均是脊柱内镜的适应症，当然也有其他方法，取决于医生所掌握的，包括开放手术的融合内固定。各种治疗方法疗效评价保守治疗：有效，但容易复发。微创治疗：有效，种类繁多、适应症不同，缺乏统一的疗效评价标准。手术治疗：包括全椎板、半椎板和部分韧带椎板切除（俗称开窗法）等方法进行髓核摘除和减压，一些重要的韧带和椎板不可避免的被切除，不同程度破坏了脊柱的结构，影响了脊柱的稳定性，存在脊髓和神经根损伤的风险，术后卧床和康复时间长，易发生脊髓硬膜和神经根粘连，再次手术异常困难，常需要更彻底减压松解和固定融合。脊柱内镜微创技术国际评价腔镜微创技术在现代外科手术中越来越成为主流并为广大患者所乐意接受。查阅国内外文献，在术后1年和2年的随访中，应用脊柱内镜微创技术获得的成功率超过90%，早期复发率低于5%。在复发性椎间盘突出的病例中，内镜微创手术，成功率仍超过85%。脊柱内镜技术特点适应症的选择与术者的掌握技术的种类和技巧及熟练程度有关几乎适合于所有类型的椎间盘突出症可治疗单节段和双节段椎管狭窄症随着技术和器械的发展可进行镜下的固定和融合来治疗存在脊柱不稳和滑脱的椎间盘突出患者PosteriororInterlaminar后正中椎板间入路PosterolateralorTransforaminal后外侧椎间孔入路FarLateralorHorizontal远外侧水平入路ApproachesinEndoscopicSurgery内镜下的手术入路后侧经横突间入路一般采用俯卧位，从症状重或突出明显侧施术；如果采取侧卧位，髓核突出侧应朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。髂嵴较高的L5/S1椎间盘突出症侧方入路多采用侧卧位。TESSYS穿刺技术远外侧或水平入路L5/S1TESSYS技术工作套管放置L5/S1TESSYS技术工作套管放置镜下所见应用双极射频Ellman射频电极在消融髓核组织椎间盘向上脱出椎间盘向下脱出极外侧型椎间盘突出采用后外侧入路治术前均行腰椎正侧位X线片、CT和MRI检查，影像诊断诊断为极外侧型椎间盘突出且受累脊神经平面与临床症状和体征一致。L4/L5极外出椎间盘突出及分型L3/L4极外侧突出（突出上翻）工作套管放置位置取出的髓核组织手术伤口L4/L5、L5/S1同侧椎间盘突出L4/L5L5/S1镜下看到突出的椎间盘L4/L5（蓝）、L5/S1（红）伤口镜下解剖CT解剖L4/L5椎板间工作套管放置情况L5/S1椎板间工作套管放置情况后路手术伤口1.0cm后路棘突旁椎板间隙入路巨大椎间盘脱出镜下看到摘除突出椎间盘后的硬膜囊和神经根取出的髓核组织后路横突间隙入路入路不同适应症不同后外侧或椎间孔入路：盘源性腰痛、椎间孔内、外侧型、极外侧型。远外侧或水平入路：椎间孔内、外侧型、旁中央型、中央型。后路或椎板间入路：旁中央、中央型，尤其是巨大突出，游离、上翻或脱垂。复发的椎间盘突出，根据突出类型可采取相应的手术入路横突间入路：髂嵴高的L5/S1极外侧突出症不同入路的禁忌或相对禁忌症（共同禁忌症脊柱不稳、多节段狭窄、马尾神经损伤、或2度以上滑脱）后外侧或椎间孔入路：突出巨大、上翻或脱垂。远外侧或水平入路：L5/S1中央型巨大突出、脱垂或上翻。后路或椎板间入路：L3/4以上椎间盘突出症、椎板间隙狭窄（上下径小于7mm）。术前评估可能存在的个体差异病人精神状况（敏感多疑）心理状态特殊（要求过高）痛疼耐受极差（痛觉过敏）有无重要脏器功能器质性病变有无对麻醉药物过敏史手术方法患者取俯卧位，常规腰背部消毒铺巾，C臂定位L5/S1椎间隙，在左侧腰后偏正中12cm处局部浸润麻醉，在C臂正侧位透视下用专用套管穿刺针经皮穿刺，穿刺针与水平面成约20度角，矢状位头倾30°角，缓慢进针及局部浸润麻醉，C臂透视正位使穿刺针针尖位于L5/S1椎间隙右侧椎体外缘，S1上关节突上1/3处，侧位像位于S1上关节突肩部，拔除针芯，插入导丝，左手固定导丝防止移位，拔除穿刺针，皮刀切长约0.7cm切口，沿导丝植1级扩张套管，用一级环踞切屑S1上关节突，C臂透视正位不超过椎弓根内侧，侧位不超过椎体后缘。逐级扩张，并逐级安装工作套管（内径7mm)，连接腔镜系统，生理盐水持续冲洗，在镜下用抓钳对镜下突出的髓核组织切除，其中在左侧S1神经根肩部钳夹出2块大小0.5×1cm成块突出髓核及破裂纤维环，共摘除约1.5ml髓核组织，用Ellman可屈曲光导纤维镜下对L5/S1椎间盘髓核及破裂纤维环进行低温等离子射频消融减压，镜下止血，转动工作套管观察神经根周围减压情况满意，硬膜搏动良好，退出腔镜系统及工作套管，伤口缝合，穿刺部位包扎。不同入路手术可能出现的损伤后外侧或椎间孔入路：扩张、工作套管置入困难（多因麻醉）神经根损伤（出口根）镜下出血难以控制，伤口局部血肿穿刺入路偏差，突出髓核组织清除不彻底或神经根压迫症状存在（极外侧、神经根管内、侧隐窝内）关节突去除较多，影响脊柱稳定、术后患者腰痛不同入路手术可能出现的损伤远外侧或水平入路：硬膜囊损伤脑脊液漏（穿刺时直接损伤、环锯损伤、抓钳损伤）神经根损伤（行走根或出口根）镜下出血难以控制伤口局部血肿不同入路手术可能出现的损伤后路或椎板间入路：硬膜囊损伤、马尾神经损伤、脑脊液漏神经根损伤镜下出血（椎管内静脉丛）终板损伤这是一个术后复发的L4/L5椎间盘突出患者扩开疤痕置入工作套管术中所见PELD术后伤口仅0.7cm,而第一次的手术伤口是11.0cm病例1：患者女29岁，L5、S1椎间盘突出典型病例手术介绍突出的椎间盘后路椎板间入路工作套管放置情况