医疗服务体系与分级诊疗

医疗服务体系与分级诊疗陶红兵华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心内容三、我国医疗服务体系的重构与优化一、我国医疗服务体系的现状与问题二、国内外医疗服务体系与分级诊疗经验一我国医疗服务体系的现状和问题医疗服务体系的构成医疗卫生服务体系医院基层医疗卫生机构专业公共卫生机构县办专业公共卫生机构地市办专业公共卫生机构省办专业公共卫生机构部门办专业公共卫生机构公立医院社会办医院政府办医院其他公立医院县办医院地市办医院省办医院部门办医院来源：《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》政府对医疗卫生资源配置的宏观管理能力不强，区域卫生规划需要加强。医疗服务体系的现状资源布局结构不合理，影响医疗卫生服务提供的质量、公平与效率。资源总量不足，结构不合理，质量有待提高。每千人口执业（助理）医师数、护士数、床位数相对较低，医务人员学历较低。医疗服务体系难以有效应对当前面临的人口老龄化以及慢性病高发等健康问题碎片化、条块化的问题比较突出：各级各类医疗卫生机构内部及相互之间缺乏合作和协同,没有建立合理的分工协作机制。医院内部管理以及考核、分配、激励制度与机制等亟待完善。目前现状导致的服务利用与就医秩序：大医院“人满为患”“一床难求”；基层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落”。大医院大专家在忙着看头疼脑热的“基层病”，而基层医院、社区卫生服务站的医生因“无病可看”，只好被“闲置”，这一热一冷突显医疗资源的极大浪费。医疗服务体系的现状解决途径之一建立分级诊疗制度基层首诊双向转诊急慢分治上下联动完善的覆盖城乡的、协同共赢的医疗服务体系全面提升体系的公平、质量与效率推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序是新医改的重点工作之一。2014年，我国部分省市地区已开始试点并取得了一定成效。但是，就整体而言中国医疗供需错配积重难返，现阶段分级诊疗困境重重，分级诊疗刚刚吹响号角，尚且谈不上攻坚，需要不断的总结国内外经验。分级诊疗一、我国医疗服务体系的现状与问题二、国内外医疗服务体系及其分级诊疗经验内容三、我国医疗服务体系的重构与优化国外分级诊疗经验借鉴医疗机构分级，功能定位明确建立健全分级医疗与双向转诊制度注重政府与市场相结合强调医疗机构之间的合作强调政府提供基本卫生服务的责任严格的首诊和转诊制度国外经验借鉴典型国家案例分析（1）体系中门诊和住院医疗分开，门诊由诊所医生负责，医院负责住院和急诊。大学医院有部分专科门诊。（2）诊所医生包括全科医生和专科医生。（3）患者看病须找诊所医生就诊，再根据病情由诊所医生转诊到医院。（4）医院治疗后一般会转诊到相应的康复机构或者护理院。（5）成立医院联盟，联盟内部包括综合医院和护理院、康复医院等，只有少量联盟内有门诊部。（6）门诊医疗和住院医疗实施2个不同的医疗保险补偿机制。（7）诊所医生和医院由各自的行业协会负责自我管理。德国重视全民保健和疾病预防，重点在建设初级机构，费用约占NHS总预算的75%；NHS规定每个居民指定一位全科医师作为自己的家庭医师；患者就医首先到社区诊所或无预约医疗站，由家庭医生先了解病情，对症下药；患者需持全科医师的转诊单，才可到二级医疗服务就诊；二级医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者的病史，患者出院时会把院后注意事项交代给患者的全科医师；英国家庭医生担负初级治疗，各种形式的医院承担病人的基本治疗和高级治疗；社区医院为主占80%，以私立医院为主；公立医疗机构注重服务于无保险者和穷人，承担支撑和兜底的职能；家庭医生不一定存在隶属于社区医院，两者只是在业务上协作；严格转诊制度：看病先找家庭医生，由医生转诊到医院；医院治疗后一般会转诊到相应的社区医院。美国典型国家案例分析分为医疗系统和保健系统；300张病床以上的大中型医院基本由国家或地方政府举办；由行业部门或私人举办中等以下规模的医院和诊所；普通患者在一般医院和诊所治疗；特殊或高级医疗技术的患者在功能性病院就诊；需要长期住院需或须提供辅助医疗设备的患者，则在疗养型病院治疗；重视初级保健，社区服务完善典型国家案例分析日本（1）做实家庭医生签约服务（2）建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序（3）完善二、三级医院支持基层社区的工作机制（4）构建医疗联合体（1）将全市医疗机构按分布、规模、等级重新划分为10个组团。其中社康中心提供多发病和慢性病的基本诊疗，区级医院分管辖区内一般大病的诊疗，市属医院重点解决重大以及疑难疾病。（2）多层次的社会医疗保障制度（3）实现分级医疗收费制度国内分级诊疗探索上海深圳北京（1）构建医疗联合体或医疗联盟（2）规定大医院为基层留三成号源（3）医疗服务价格有升有降（4）新农合非基层转诊报销低（5）继续扩大社区用药范围国内分级诊疗探索为县级医疗机构确定100个分级诊疗病种，为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）确定了50个分级诊疗病种。未按规定办理转诊手续，擅自外出就诊患者，新农合资金不予报销。建立分级诊疗、转诊审批、异地转诊程序和双向转诊机制，以四项转诊机制的落实推动分级诊疗制施的实施。善用医保杠杆，规定各级医疗机构转诊率，转诊落实情况与医保定点资格联动。全面开展总额控制付费。规范转诊程序，制定常见疾病的分级诊疗指南，提出不同级别医疗机构对该病种的治疗和转诊的指导性建议。完善新农合县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原则上不予报销。对城镇医保按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%~5%。优化医疗资源布局，提高基层医疗服务能力，确定分级诊疗病种及各病种定额费用标准，实行分级诊疗补偿，同时落实总额预付制。对医疗服务实行分层级定价。选择诊断明确，合并症、并发症较少的40种常见病、多发病开展试点。县域内实行按病种定额付费，提高县域内试点病种的补偿比例，降低县外就医补偿比例。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要加快建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。当前，我国还没有建立起有序、有效的医疗服务体系，社区首诊、分级诊疗的概念还非常模糊，无序就医、低效服务、医疗资源利用的低效率和浪费，导致“看病难、看病贵”问题日益严重，因此，建立一个有序、有效的医疗服务体系是当务之急。在新医改背景下，明确构建有序、有效的医疗服务体系的目标理念，探索可行的实施路径成为一个重要问题。国内医疗服务体系一、我国医疗服务体系的现状与问题三、我国医疗服务体系的重构与优化内容二、国内外医疗服务体系及其分级诊疗经验医疗服务体系的重构与优化三医疗服务体系的重构通过现有分级诊疗模式的分析，当前分级诊疗下医疗服务体系的重构模式主要有：医联体或协作网络；对口支援、医疗机构间松散协作；医院托管、或医院举办社区机构；医疗集团；医保牵头分级诊疗体系等。其中，以患者为导向、提升基层服务能力、构建支撑信息平台被认为是重构医疗服务体系，推进分级诊疗的重要内容。建立有序、有效的医疗服务体系政策工具选择行政手段医保引导接受度低福利刚性其路不通权益交换可行家庭医生签约服务有价值的服务双向转诊服务基本医疗预防保健慢病管理康复护理资源共享技术支持人才培养保障和补充家庭医生协同服务医疗联合体关键医疗联合体协同服务模式建立医疗联合体协同服务模式可以作为分级诊疗实现的一种路径。减少无序就医所造成的过度医疗和资源浪费，提高有限医疗资源的配置绩效和使用效率。另外，将医疗联合体服务提供的模式从以公立医院为主体的服务提供模式下沉到以初级卫生保健服务为主体的服务提供，通过初级卫生服务来满足人民的大部分医疗需求。分级诊疗服务模式居民依从性稳定的医患关系社区首诊防治结合提高健康水平有价值服务双向转诊分级诊疗有序就医价格结构调整体现劳务价值++++++++++++从服务能力、服务动力与服务压力三个方面对医疗服务体系进行优化，以保障分级诊疗的顺利实现。医疗服务体系的优化—能力、动力、压力人力资源设施服务能力设备技术时间全员参与服务动力物质动力精神动力信息动力成本对服务的预期信息透明行业监管服务压力医疗服务体系的能力提升1、人力资源人力资源总量的提升与均衡配置1.人力资源配置总量的提升•每千人口医师数、护士数与国外相比还有很大差距，急需提升人员配置总量。•我国全科医师总量严重不足，“基层首诊”成为空话。按照每3000名居民配1名全科医生的国际标准，我国需要43万全科医生，截至2013年底，只有15万人左右。2.人力资源配置结构的优化•在我国部分大医院，医护比、床护比严重失衡，护士人员短缺严重，医生负担沉重。医生没有多余时间对基层进行帮扶，不利于分级诊疗的开展。需要加强护士人员的培养，使医护比达到合理水平。医疗服务体系的能力提升1、人力资源建立社区医生制或家庭医生制建立以私营诊所为主体的竞争性社区医疗服务体系挑选一些已经卫生计生行政部门认可、经过全科医学培训、与社区卫生服务机构签订合作协议的临床医生作为家庭医生(或社区医生)，让其承担基层群众常见病、多发病的诊治，准确鉴别、及时转诊疑难杂症到专科医院的任务。鼓励单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所，承担常见病多发病的诊治以及慢性病管理等大部分公卫职能，提高基层医疗卫生服务能力。推行5+3全科医生培养模式，并定向开展3+2助理全科医生培养，为基层培养更多合格的全科医生。短期内加速现有基层人员进修培养。以三级医院为培训中心，二级和社区医院接受医疗技术培训，在较短时间内培养出具备基本诊治能力和管理能力的医生。全科医生培养基层医护人员进修培训基层人力资源质与量的提升——培养基层首诊“守门人”医疗服务体系的能力提升医师多点执业放开医师多点执业，使有执业资格的医师拥有自主选择执业方式的自由，引导医生在基层兼职，盘活医疗资源存量，使上级医院的优质医师下沉到基层，加强对基层医师的技术指导，提升基层医师的技术水平，从而提升基层医疗机构的医疗服务能力，增强患者的信任度，为“基层首诊”分级诊疗的实现提供人力保障。上级优质人力资源的下沉1、人力资源医疗服务体系的能力提升基层卫生服务机构基础设施的标准化建设由政府出资，进行城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院以及村卫生室基础设施的标准化建设，改善基层就医条件，营造优美、温馨、舒适的环境，提高群众对基层卫生服务机构的认可度和满意度，引导基层群众接受“基层首诊”。2、服务设施控制大型医院规模扩张遏制大医院的无序扩张，建议不再批准部属、省属甚至地市级医院增设床位。引导大医院积极“瘦身”，减少普通病和常见病的诊治，切实削减大医院普通门诊比例，逐步回归解决疑难重症的本来定位。建立“大病去医院，小病回社区”的分级诊疗模式。医疗服务体系的能力提升3、技术与设备的引入与管理•加强基层医疗服务机构基本医疗技术以及医疗设备的引入与配备，提升“基层首诊”水平，满足基层群众医疗服务需要。基层•加强对大医院医用大型设备使用的监督评价大医院•加强基层与大医院医疗技术与设备利用的合作，实现“互利共赢”。•大医院设备与基层共享，实现检查检验的结果互认。共享医疗服务体系的能力提升4、时间大医院要改变目前门诊“门庭若市”的局面，减少常见病、多发病的门诊量，合理分流到下级机构。延长单个病人门诊诊疗时间，提高病人就诊满意度。城市社区卫生服务机构以及农村村卫生室的医务人员、全科医生等，要加大对辖区内居民的随诊随访频次，增加在居民健康管理、慢性病管理上的服务时间，将“基层首诊”的内涵落到实处。医疗服务体系的能力提升优化服务理念基层卫生服务机构要转变服务策略，发挥自己离居民居住点较近、对居民身体状况比较了解的优势，在慢性病、常见病方面取胜，遇有大病、重病及疑难杂症的患者及时进行上转，不耽误患者治疗时机。同时，社区医生应经常深入社区，主动为居民提供医疗服务，落实“基层首诊”。4、积极参与大医院管理者以及医务人员树立成本意识，推动分级诊疗、双向转诊，加强与下级医疗机构联动，对不符合本院收治条件的患者，只简单处理后转下级医院