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急腹症小儿消化道疾病第一部分急腹症检查方法普通X线检查：透视（胸腹联合透视）平片（立卧位双片）:主要观察游离气体、胃肠道积气积液造影检查：可疑胃肠道穿孔者禁用钡剂，可用有机碘水溶液（泛影葡胺）；小肠慢性不全梗阻可口服稀钡造影血管造影：血管疾病，A-V瘘，血管阻塞、扩张、移位、造影剂外溢等CT检查适应证：积气积液、异常钙化（结石）、实质脏器外伤、腹腔内肿块等CT影像分析：异常密度水样密度（5～10Hu）新鲜血（60～90Hu）陈旧血或腹腔积液混血，一般20Hu结石钙化（90Hu）脂肪（-100Hu）气体比脂肪密度更低CT检查病变形态分析：弥漫、占据整个脏器：炎症可能性大局限病灶：肿瘤炎性肿块：外形模糊脏器破裂：可见裂隙，尤其是增强扫描脏器移位腹腔积液急腹症影像检查的优选消化道穿孔、肠梗阻等主要用腹部平片检查。近年来主张运用CT进一步进行精细检查，对于显示病因及病变范围更佳腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要运用CT及超声检查腹膜炎大量腹水腹部异常X线表现胃肠道外气体：气腹：游离、局限脓肿肠壁间气体：肠壁坏死、肠壁气囊肿脏器及血管内异常积气：胆囊积气：胆囊肠道瘘、气肿性胆囊炎胆道内积气：肿瘤、结石、溃疡引起胆道肠道瘘，胆肠吻合手术后气肿性膀胱炎，壁内或腔内基本病变胃肠腔内异常气体急性胃扩张十二指肠降段梗阻－双泡征小肠扩张大肠扩张：中毒性巨结肠乙状结肠扭转盲肠扭转大小肠同时积气：肠麻痹肠系膜动脉栓塞腹部异常X线表现异常液体：升降结肠内移、小肠间隔增宽、肝三角消失、肾脏及腰大肌轮廓消失肿块：肿瘤、假性囊肿、假肿瘤征与急腹症有关的钙化右上腹钙化灶：胆囊阳性结石、钙胆汁、胆管结石、肝吸虫及肝包虫钙化右下腹钙化：阑尾结石左上腹钙化：脾脏脓肿、血肿、动脉瘤壁钙化其它：肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿、腹主动脉钙化基本病变气腹和气液腹单侧膈下游离气体双侧膈下游离气体肠穿孔大量游离气体气液腹肝脏镰状韧带腹股沟斜疝嵌顿并发胃肠道穿孔气液腹其他引起气腹的原因人工气腹腹腔穿刺后输卵管通气术后肠壁气囊肿破裂肺—腹腔瘘道肺外伤和肺炎气腹的鉴别诊断：假性气腹横膈下脂肪垫膈下脓肿间位结肠或间位小肠肺气肿横膈下脂肪垫间位结肠肠梗阻概述类型：单纯、绞窄；完全、不完全病因：腹部术后粘连、蛔虫团、肠套叠等造影检查可以诊断CT检查对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤，绞窄性肠梗阻急性小肠梗阻原因：肠粘连最为常见概述有无肠梗阻：胀气肠袢（卧位片）气液平面（立位片）梗阻部位：高位－左上腹部低位－胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹单纯性小肠梗阻病因病理梗阻平面以上的小肠扩张，梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷窄前扩张：肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上扩大越轻气液潴积在梗阻以上扩张的肠腔内梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩大明显，容易使肠壁内血管受压而造成血供障碍及肠壁坏死穿孔临床表现腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与肛门排气停止脐周或下腹阵发性或波浪式绞痛，肠蠕动增加常见腹部膨胀及肠蠕动所致的肠型一般无腹膜炎症的压痛肠鸣音明显亢进影像学表现：梗阻的确定肠腔扩张，积气积液，立位片见高低不平的气液平面呈不连续的阶梯状排列卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢正常结肠回肠空肠影像学表现：梗阻部位的判断十二指肠梗阻：双泡征空肠梗阻：扩张肠腔位于左中上腹部，可见环状皱襞。立位片只见到少量气液平面在中腹部范围回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，骼嵴连线以下亦有液平面存在，透视常见上下移动的液平面。卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列十二指肠水平段腺癌双泡征影像学表现单纯性小肠梗阻分为完全性或不完全性小肠梗阻的远侧肠腔萎陷无气，如果在短时间内复查均不见结肠有气体存在，则可诊断是完全性单纯性小肠梗阻在小肠扩张充气的同时见到结肠有气体存在，且在短时间内复查结肠气体仍存在，一般可诊断为不完全性单纯性小肠梗阻高位小肠不全梗阻低位小肠梗阻低位小肠完全梗阻腹股沟疝导致的肠梗阻粘连性小肠梗阻（手术病史）结肠癌术后盆腔转移肠梗阻回盲部肿瘤肠梗阻绞窄性小肠梗阻病因病理一段小肠及系膜受到钳闭、压迫、扭转及牵引造成这段小肠有2个梗阻点，形成闭袢，血供障碍使肠壁缺血缺氧，进一步导致瘀血、水肿、渗出及坏死肠壁水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（液体及气体）积蓄，近端小肠扩大绞窄段肠壁血供障碍使肠肌受累导致肠蠕动减低或消失，肠壁及系膜瘀血外渗导致腹腔积液临床表现急剧腹痛，持续性阵发性加重呕吐出现早且为持续性，甚至呕吐、排血性液体腹部明显压痛、反跳痛，局部膨隆临床处理后症状体征无改善影像学表现假肿瘤征：闭袢积液空回肠转位（肠扭转）显著扩大的肠管、长气液平面胀气肠袢的排列分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状位置固定的肠曲，复查无变化梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面结肠直肠无气短期内（24h）出现腹腔大量积液肠系膜扭转咖啡豆征腹壁疝绞窄性肠梗阻麻痹性肠梗阻常见于腹部术后、腹部炎症、胸腹外伤及感染大小肠均积气扩张，气液平面麻痹性肠梗阻伴游离气腹乙状结肠扭转病因病理是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种多见于中老年人主要原因：乙状结肠冗长而系膜相对较短炎症粘连病理分类：非闭袢性闭袢性临床表现常有进食过量或饱食后身体强烈前屈、后倾、突然直立或服用大量泻剂等诱因突发性全腹或脐周的剧烈疼痛伴腹胀、呕吐、便秘及排气停止，有压痛及反跳痛，有时全身情况迅速恶化甚至出现休克影像学表现非闭袢性乙状结肠扭转只有一个梗阻点，与单纯性结肠梗阻表现相同，即梗阻以上结肠肠管扩大，透视或平片中一般难以鉴别为了明确结肠梗阻的性质行钡灌肠检查，扭转梗阻处显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到沿肠管纵轴的扭曲交叉的粘膜，钡剂可以通过梗阻处进入近侧肠管非闭袢性乙状结肠扭转非闭袢性乙状结肠扭转闭袢性乙状结肠扭转典型X线表现即扭转段肠曲显著扩大，横径达10cm以上扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部，其中央常见到宽约3mm－5mm致密垂直线状影将膨胀的气球一分为二，即所谓扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄铁形，圆顶可高达横膈，马蹄两肢并拢向下直达盆腔，扩大的腔内皱襞消失钡灌肠检查于结肠扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处影像学表现闭袢性乙状结肠扭转闭袢性乙状结肠扭转肠套叠概述肠套叠属绞窄性肠梗阻急性者多见于儿童，慢性者多见于成人单纯肠套叠分三层，由内至外分别为中央管、返回管和鞘管，前二者构成套入部，二者间夹有肠系膜组织，套入部远端反折处称头部，鞘管近端与返回管反折处为颈部肠套叠概述继发性慢性肠套叠套入头部常有原发病灶成人肠套叠按病因分为四种类型：①与肿瘤有关，约占90%以上，结肠型肠套叠中，恶性肿瘤发生率高。小肠套叠中，良性肿瘤占40%，以脂肪瘤最多见，好发于回肠末端②手术后引起③其他：腹茧症、美尼尔氏憩室④特发性肠套叠，罕见X线表现类型:回结型、小肠型、结肠型套叠方向：顺套与逆套，顺套即与肠蠕动方向一致，近端套入远端，多为此型平片：肠梗阻征象结肠造影：钡剂到达肠套叠头部受阻，钡柱前端新月形、杯口状、钳状。少量钡剂进入鞘部与套入部之间显示肠套叠特征性改变—“弹簧”征；肠粘膜混乱伴有充盈缺损小肠造影：套叠部肠腔呈鸟嘴状狭窄，近端肠腔扩张，腔内可见圆形充盈缺损肠套叠CT表现三条同心管：套入管、反折管及套鞘，呈靶环状表现ＣＴ表现分为三型Ⅰ型：最常见，为肠腔内软组织的肿块伴偏心脂肪密度区，分别代表套入部和套入的肠系膜Ⅱ型：肾型或双叶型肿块，周围密度较高，中心为低密度，反映肠套叠的套入部被增厚的肠壁围绕Ⅲ型：高、低密度相间的香肠状肿块，不同密度区代表紧密相连的肠壁、肠系膜脂肪、肠液及气体过敏性紫癜结肠肠套叠升结肠肠套叠第二部分小儿消化道疾病食道先天性疾病食道蹼食道闭锁与食管气管瘘食管气管瘘食道蹼先天性食管支气管瘘先天性肥厚性幽门狭窄病因：先天性幽门全层肥厚增生症状：生后呕吐，从2-3周开始，逐渐加重右上腹1×2cm大小肿物（89~99%），表面光滑喷射状呕吐上消化道造影幽门管狭窄，延长达30~50mm，宽度仅2~4mm，呈线条状，单轨征、双轨征、多轨征等肥大的幽门肌压迫球底基底部形成“蘑菇征”，压迫胃窦幽门前区，形成“肩征”鸟喙征：胃窦幽门前区压迫的边缘形态肠闭锁与肠狭窄肠闭锁分为三型隔膜型，较少见盲端型：完全分离、纤维束带多发性肠闭锁：占20％肠狭窄分为膜性狭窄管性狭窄：狭窄内径差别极大，最细者仅勉强通过探针，最宽者只相对轻度狭窄十二指肠降段闭锁（隔膜型）十二指肠球后部闭锁（隔膜型）结直肠先天疾病先天性巨结肠锁肛先天性巨结分型超短段型：肛门内括约肌失弛缓，新生儿期狭窄段在耻尾线以下短段型：病变累及直肠远段，上界在第二骶椎以下常见型：病变延及直肠近端或直肠乙状结肠交界，甚至乙状结肠远段长段型：病变累及直肠以上至横结肠甚至部分升结肠远段之间的任何部位全结肠型：病变包括直肠、全部结肠和末段回肠（距回盲瓣30ｃｍ以内）