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张候骨折（Z-H骨折）胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折段彪2016.8.15定义胫骨下1/3螺旋骨折，后踝骨折与胫骨骨折线不连续，为一独立骨块病因——胫骨骨折多由于间接暴力所致运动中足踝部固定，患肢由于惯性继续向前运动并向外侧旋转，旋转外力持续作用于胫骨骨干，造成胫骨远端1/3薄弱部位（胫骨骨干由三边形移形为四边形）发生螺旋骨折，骨折线由内下到外上病因——后踝骨折①下胫腓后韧带受到较强内旋力的牵拉致后踝骨折②足部固定后身体由于惯性继续向前运动,与距骨发生剪切造成后踝骨折③踝关节受到扭转应力和垂直应力的作用,距骨向后上撞击后踝造成骨折后踝的骨小梁纵向排列，骨折线常与胫骨纵轴平行Z-H骨折分型显性骨折后踝骨折移位较大，通过X线检查即能确诊的Z-H骨折Z-H骨折隐形骨折X线不能检出，经过CT或MR检查确诊即使普通X片未发现后踝骨折，但体格检查时如后踝存在压痛应加做CT或MR以除外隐形Z-H骨折，术中踝关节X片也非常必要Z-H骨折分度I度：X线和CT未检出后踝损伤，MR检出后踝损伤II度：X线未检出后踝损伤，CT和MR检出后踝损伤III度：X线检出后踝损伤，X片上表现为无移位或移位≤2mmIV度：X线检出后踝损伤，后踝骨折块明显移位或分离＞2mm漏诊原因分析对1685例成人胫腓骨骨干骨折患者进行回顾性分析，发现胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折28例，放射科漏诊率67.9%，临床骨科医师漏诊率53.6%漏诊原因对胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的认识不够,忽略了胫骨骨折有合并后踝骨折的可能性,尤其存在隐性后踝骨折一些医院X线片的清晰程度影响了对骨折的诊断,甚至摄X线片时只包括了膝关节而未包括踝关节多数骨科医师只注意到明显移位的胫腓骨螺旋形骨折,忽略胫骨远端的微小的显性后踝骨折胫骨后踝骨折X线片正位很难看到骨折线,而侧位片由于有腓骨的重叠,尤其是合并腓骨远段骨折时,更加难以分辨Accordingtoourretrospectivestudy,inthe1,685fracturesofthetibia,288casesshowedspiralfracturesofthetibia,whichwerecombinedwithPMFsin28cases,thePMFincidencewas9.7%.However,inourprospectivestudy,30(88.2%)of34fracturesofthetibiawerecombinedwiththePMFs.Plainradiographsareofteninsufficientfordetectingposteriormalleolusfracturesinconjunctionwithipsilateraldistalthirddiaphysealtibiafractures.UsingapreoperativeCTprotocolfortibialshaftfracturescansignificantlyimprovetheabilitytodiagnoseassociatedintra-articularfracturesthatmaynotbeevidentonplainradiographs.Knowledgeoftheseassociatedintra-articularfracturesmaypromptfracturestabilizationandcanpreventdisplacementduringintramedullarynailingoftibiashaftfractures.Concomitantipsilateralankleanddistalone-thirdspiraltibialshaftfracturesaremorecommonthanpreviouslyreported.Utilizinganewimagingprotocol,wefoundthattheincidenceofthiscombinedinjurywas84%.Recognitionoftheanklefracturecomponentinthistibialshaftcohortcanbeimportantasitmayalterthesurgicalplanandpostoperativemanagement分度与治疗方式的选择I度II度III度IV度后踝可不予特殊处理手术时密切注意并保护后踝，髓内钉不要过长、螺钉不要打入骨折线，必要时后踝行克氏针或拉力螺钉固定手术时应首先固定后踝骨折，以防操作中后踝骨折块发生移位后踝骨折块应予复位固定,恢复踝关节的稳定性和完整性胫骨远端骨折合并后踝骨折，术中应先固定后踝美国学者HarishKempegowda进行了一项回顾性研究，分析胫骨远端骨折和后踝骨折的关系，并探讨其骨折固定的先后次序。研究发现，后踝骨折常常伴有胫骨远端螺旋型骨折。为了避免术中骨折块移位，作者建议先固定后踝，再行髓内钉固定胫骨thosetreatedwithamodeoffixationotherthananintramedullarynailforatibialshaftfracturewereexcludedfromthestudy.Posteriormalleolarfracturewasconsideredasdisplacediftherewasanintra-articularstepoff2mmortherewasafracturegapof2mmThereductionforaposteriormalleolusfracturewasconsideredpooriftherewasanintra-articularstepoff1mmortherewasafracturegapof1mmOutcomesmeasuredintra-operativedisplacementqualityofreduction(posteriormalleolarfragment)病例分享张水金，女，54岁，入院日期：2016.6跌倒致右小腿肿痛3小时诊断：开放性胫腓骨骨折（gustiloI型）后踝——髓内钉梁敏玲，女，50岁，入院日期：2015.10.6主诉：扭伤致右小腿肿痛，活动受限2天后踝——胫骨林天霞，女，24岁，入院日期：2015.5主诉：跌倒致右小腿肿痛，活动受限10小时庄俊瑟，女，52岁，入院日期：2016.4跌倒致右下肢肿痛，活动受限4小时陆东兴，男，，入院日期：2015.4主诉：扭伤致右小腿肿痛，活动受限2天谢谢聆听