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微创外科在普通外科中的应用南京军区福州总医院普通外科涂小煌陈重飙微创是相对于一种创伤或巨创而言的概念。减少创伤的程度或变巨创为普通创伤便是一种微创技术。微创是我们医务人员所追求的一种目标，微创外科更是外科医生追求的方向。近些年来。随着医学技术的不断进步与医疗器械及设备的不断发展，微创的理念及微创技术越来越被医患所重视，也越来越广泛地应用于临床。一、微创外科的概念及发展史1.概念微创外科微创外科目前无明确的定义，大多数学者认为，凡是能减少组织的手术损伤，减少手术并发症或后遗症，促进或加快组织修复、再生，有利于机能内环境的稳定，有利于机体功能的恢复的各种外科检查、诊断、治疗或处置措施均属于微创外科的范畴。微创外科所涉及的范围也是很广的，目前主要包括：内镜外科、腔镜外科、介入放射外科、定向引导外科甚至包括了目前较先进的显微外科及基因外科、纳米外科。外科的微创化所谓的外科微创化，是近些年提出的、相对以往而言的、贯穿患者康复过程中的一种新理念，是指医务工作者在收治患者的整个过程中，包括患者诊断前、治疗前、治疗时及治疗后，始终在社会—心理—生物医学模式下充分评估患者病情，使用包括心理治疗、精神治疗、微创外科手段以及快速康复理念等促使患者机体各项机能尽快回复的一种全新理念。2.微创外科的发展历程微创理念是传统的基本观念，公元前4世纪希波克拉底的医学著作《希波克拉底全集》中便有了这种观念，他告诫我们：“医学干预首先必须尽可能的无损伤，否则治疗效果可以比疾病的自然进程更坏”，但这仅是观念而已，相关技术无明显发展，直到上世纪50年代后，特别是近三十余年来，现代医学中电视腔镜技术的出现，微创外科才真正得到了大发展，随之现代微创外科逐步发展成了一个整体观念。在现代医学中，微创外科不单纯是手术中的微创技术，而已经是一整体化理念，指收治病人在整体上最大可能减少损伤，使机体机能尽快得到恢复。伴随医学理论技术的进步以及基础学科的发展，各种微创器械与辅助用品的开发应用，尤其随着内镜及腔镜的出现，微创已经步入了一个新纪元。二、微创外科在普通外科中的应用1.微创外科在普通外科传统手术中的应用普通外科传统手术中的微创理念其实与StewardHalsted提出的“轻柔外科”是同根同源的，指在遵循手术基本原则的基础上尽量减少组织器官的损伤，保持机体内环境的稳定。外科医生应把微创的理念贯穿于手术的整个过程。（1）切口的选择与缝合技巧虽然切口的大小及缝合技巧对于微创的理念只是片面的体现，但是在普通外科手术中切口的大小、位置、走向的选择、切开止血与缝合技巧却能体现一位医师的手术水平及微创理念的吸收程度。从微创理念出发，切口的选择应考虑切割组织层数最少或组织切割损伤最少，充分暴露手术视野，最有美容效果，最小切口长度。切口的切开要求术者干净利索的“一刀”完成，使切割对皮肤的创伤减少至最小，从而保证了切口的整齐和良好的愈合。切口的缝合，除了同层组织需对位缝合外，要尽可能使用对组织刺激性较小的材料缝合。传统的丝线对人体组织剌激性大，产生的炎症反应较为明显，影响了组织的修复，因此已越来越少使用。现代外科中我们经常使用刺激性较小不可吸收的聚丙烯缝线、聚酯线、尼龙线及可吸收的Polyglactin线、Polydioxamone线，及合金的皮钉，这种缝合技术不仅可以减少缝线对切口的愈合影响，促进切口的愈合，还具有一定的美容效果。（2）手术过程的微创技巧尽管开腹手术相对于腹腔镜手术是一种较大的手术创伤，但若能应用微创技巧同样可以明显减少组织的损伤，有利于机体的康复。腹部外科术中的微创主要体现在以下方面：在遵循外科手术原则的情况下，注意切口及周围组织的保护，尽可能少组织暴露与接触；探查需应有顺而轻柔；熟练联合应用电刀与超声刀，沿解剖间隙进行锐性的解剖与分离；减少结扎与缝合；尽可能使用剌激性的小的材料进行缝合、结扎和止血；采用各种吻合器进行吻合与重建；最大程度地减少术中出血，尽可能缩短手术时间；彻底止血，温水冲洗，不常规放置引流等。2.腔镜技术在普通外科中的应用（1）腹腔镜的发展史腹腔镜的技术与内镜的技术是“同宗同源”的，随着1805年德国PhilippBozzini利用烛光的第一台膀胱镜的问世便进入了腔镜的时代。腔镜是指通过人工通道，如腹壁切开、胸壁切开、关节囊切开等插入的窥镜，如腹腔镜、胸腔镜、关节镜等，大致可以分为三个时期：诊断性腹腔镜时期、治疗性腹腔镜时期、现代外科腹腔镜时期。1901年Kelling首先使用腹腔镜观察够的腹腔和内脏，宣示着腔镜时代的来临。1910年腹腔镜应用于临床检查，丹麦、芬兰、法国、意大利等国家纷纷报告了腹腔镜的检查应用结果。Fevers是第一位用腹腔镜进行外科手术的医师，他于1933年首先报道了腹腔镜粘连松解术。1934年腔镜被用于妇科手术，而1963年自动CO2气腹机的诞生更为腔镜技术的成熟铺平了道路，1979年德国医师Frimberger等开始在猪体内做LC。1985年德国医师Muhe在气腹状态下完成了人体内的LC。1986年计算机集成电路微型摄像机的出现，才使腹腔镜显像发生了革命性的变化，使得图像可以传输到电视显示器上，一改过去只有术者才能看到图像的历史，大大促进了腔镜技术的发展。法国的Mouret、Dubois、Pefissat三位医师的LC手术使得LC得到了发展，随后腔镜技术在外科的各个领域得到的长足的发展和应用，到如今甚至达到了“无孔不入”的境界。1991年LC传入中国，而后腔镜技术同样在国内的遍地开花，无论是肝胆外科、胃肠外科、心胸外科、泌尿外科，腔镜技术已成为不可或缺的技术。（2）腹腔镜发展的现状从上个世纪腔镜技术的发展至今，微创技术已经在全世界范围内广泛使用，在普通外科领域内的发展也随着近年来的腔镜技术、信息技术、医疗工程学、器械制造的进步而不断的前进，目前腔镜下的微创手术有：LC（腔镜胆囊切除术）、肝囊肿切开引流术、阑尾切除术、探查活检术、盆腹腔粘连松解术、消化道穿孔修补术、食管裂孔疝修补胃底折叠术、腹股沟疝修补术、胆肠或胃肠短路引流术、胆总管切开探查取石术、急性胰腺炎被膜切开减张引流术、胰岛细胞瘤切除术、胃癌根治术、结直肠癌根治术，结肠次全切除术，全结肠切除术，脾切除术，肝部分切除术，规则性肝切除术，胰体胰尾切除术，胰十二肠切除术，甲状腺瘤切除术，甲状腺次全切除术，甲状腺癌根治切除术，乳腺腺体切除术，乳腺癌根治术等。可以说，绝大部分普通外科的传统手术均可以在腔镜下完成。（3）各种腔镜技术简介尽管腔镜手术开展的时间并不很长，但发展及推广的速度相当惊人，从腔镜技术参与完成手术的程度而言，腔镜手术可分为全腔镜手术，腔镜辅助下手术及手辅助下的腔镜手术。而普通外科就目前临床应用的腹腔镜技术本身而言还包括：双镜技术、NOTES、单孔腹腔镜、以及达芬奇机器人。腹腔镜手术改变了传统手术模式，因此被称为“第二代手术”，其设备与器械主要包括：成像高备，包括腹腔镜镜头、摄像头及光纤、光源，显示器；气腹设备；腔镜手术器械。腹腔镜手术是通过气腹制造腹腔内操作空间，外科医师通过监视器观察手术野，使用各种长柄腹腔镜器械经腹壁通道伸入腹腔，进行分离、结扎、缝合等各种手术操作。腹腔镜手术中术者不能直接触摸腹内脏器，因此缺乏传统手术的手感，术中只能通过视觉和器械的间接感觉来判断，而且手术视野的成像为二维的平面图像，因此也缺乏传统手术的立体感，术者只能通过掌握各种操作技术来培养空间立体感与镜下动作的方向感。因此腹腔镜手术需要技术上的培训，而且存在手术技术上的学习曲线。双镜手术是指将内镜技术与腹腔镜技术相结合。对于消化道疾病而言，内镜技术虽具有无创的优点，但内镜治疗仍有不少局限性，若力量选用不当，则容易发生穿孔、出血等并发症；腹腔镜技术相对于内镜而言不能忽视其创伤效应，且对于早期病变如结肠息肉、肿块较小的胃间质瘤，单纯的腔镜技术很难予解决，如无法观察到病灶的部位，双镜技术可很好地解决上述的一系列问题，因此双镜技术是一种创伤更小、操作更安全、病人恢复更快的临床治疗技术。NOTES手术即经自然腔道内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES）：是指使用软式内镜经口腔、食管、胃、结(直)肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔进行各种内镜下操作的手术。因为不涉及皮肤切口，所以亦称为“无瘢痕外科”（scarlesssurgery）、“无切口外科”（incisionlesssurgery）或更多的称之为“自然腔道外科”。目前从开展的术式仅是部分相对简单的手术，因此NOTES的出现是否能代表微创外科新时代的开始，正普遍受到医学界和一般人的高度关注。虽然NOTES为我们提供了一个更美好的未来，但我们所面临的挑战是如何有效、安全地进入腹腔；设计制造出更多具柔韧性和操控性的手术器械并很好地解决经自然孔道所带来的手术野污染和感染。单孔腹腔镜手术目前尚未有统一的命名，最早是美国的Drexel大学提出了single-portsurgery（SPA）的概念，此后各大公司纷纷提出了自己的命名体系。单孔腹腔镜第一例手术也是在妇科领域于1992年由两位医师首先报道了首例单孔腔镜下双侧附件切除术。此后世界的医学界同仁们相继完成的单孔腔镜胆囊切除术及阑尾切除术等相对简单的手术。单孔技术能给病人带来的不仅是更好的美容效果，而且术后患者疼痛更轻。但由于单孔腹腔镜切手术器械的相互干扰、手术视野的局限性以及手术操作上的困难，目前单孔腔镜技术只能在较为简单的手术层面上开展，而且国内开展这类手术也不多。达芬奇机器人手术（DVSS）DVSS于2000年被美国FDA正式批准用于临床,由三部分组成：外科医生控制台；床旁机械臂系统；成像系统。达芬奇外科手术系统是一种高级机器人平台，其设计的理念是通过使用微创的方法，实施复杂的外科手术。简单地说，达芬奇机器人就是高级的腹腔镜系统，具有以下优点：①四个机械臂所握持器械的腔内部分拥有特殊的“关节”结构，使得手术器械具有多达7个自由度的活动能力，从而可在狭小的空间中完成复杂的精细操作；②主控电脑可过滤人手的震颤，提高实时手术图像的稳定性，从而大幅提高手术操作的精度；③高分辨率的三维图像使术者能获得更为清晰和真实的立体视觉反馈；④良好的人体工学设计可让主刀医师以坐姿进行手术，显著缓解术者的疲劳，更有利于完成复杂的长时间手术。尤其在狭窄的空间、复杂的、需要精细操作的手术尤其具有优势。甚至可以通过远程宽带施行手术，可以说开启了一个远程外科的时代。但是由于技术成本的昂贵导致这一诊疗技术对于大多数人来说是“可望而不可及”，所以目前在全世界的范围内并没有得到广泛的拓展，在国内也仅有顶尖的十家左右的医院拥有这一系统。（4）腹腔镜手术微创机理腹腔镜手术的微创原理，目前仍在不断的研究和探素，可能存在以下机理：解剖上微创：最为直观的是切口上的微创，微创手术大大缩小了手术切口，减少了传统手术对皮肤切口组织的创伤；腹腔镜手术由于术中不能直接接触手术创面，因而也可以减少了传统手术引起组织挤压、牵拉等导致的损伤；同时手术视野的放大作用可以减少不需要切除的组织器官的误伤。心理学上微创：腔镜手术产生的手术疤痕小而且轻，因此腔镜手术有很好的美容效果，尤其表现在身体暴露部位的手术如甲状腺手术及女性的乳腺手术等。因此腔镜手术对患者造成的心理创伤要远比传统手术轻，而且患者医从性也较传统手术好。功能学上微创：术中由于精细操作及超声刀的使用使得术中出血比传统手术明显减少；许多研究还表明腹部的腔镜手术对胃肠功能及全身的免疫功能干扰要比开腹手术轻，因此对机体内环境的影响更小；术后疼痛轻，可促使患者早期活动，也促进患者的快速康复。三、一些错误观念及微创理念的改变尽管微创外科或微创技术目前已较为广泛开展，但在微创外科理解上仍存在着一些错误的观念，（1）开腹手术是有创或巨创的，腔镜手术就是微创的。严格的说腔镜技术只是使切口变小了，腹腔镜手术的方法与步骤仍是遵循开腹手术的方法步骤，如根治性全胃切除术，淋巴结清扫范围及重建方法与开腹手术一致，若手术过程困难，手术时间