腹腔镜和微创外科

腹腔镜和微创外科什么是腹腔镜和腹腔镜手术•传统的外科是以手术操作来治疗疾病的一门学问。但外科手术是一把双刃剑，在去除病灶的同时，亦必然对身体起负面效应。因而外科医生历来都是在不断思考如何使外科手术更趋完美，从而最大限度地减少患者的痛苦。外科学的发展应用而生出现了现代微创外科的代表——腹腔镜手术。什么是腹腔镜手术•腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。什么是腹腔镜•电视腹腔镜是医学与现代电子学、光学相结合而形成的高科技医疗设备。•包括：冷光源系统、数字摄像及信号转换系统、高清晰度显示器、气腹机、高频点刀和超声刀、专用手术器械等。腹腔镜手术的仪器设备及器械视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等腹腔镜设备系统腹腔镜常用手术器械腹腔镜外科发展史•一、传统腹腔镜时代（1901—1986）•是腹腔镜从无到有，器械、设备和技术不断发展和完善的过程。•如从无气腹到有气腹再发展到气腹机、气体从空气到氧气再到二氧化碳、光源从头镜到热光源再到理想的冷光源、从无防漏气装置到橡胶密封帽的出现。腹腔镜外科发展史•1901年俄国的Ott和德国的KeLLing分别用窥阴器和膀胱镜通过腹壁上的小切口，用头镜将光线反射进入腹腔，进行腹腔检查，这就是腹腔镜产生的萌芽。•此种方法，虽然改进成腹腔镜，但在一段时间里，因为受技术条件的限制，一直被外科医生冷落，而在妇科却不断的发展，成为诊断妇科疾病的一种重要手段。•随后，由于电子技术的迅速发展，高科技在医学领域的广泛应用，大大促进了腹腔镜技术的发展。关键的高技术的引进：1938年气腹针问世（Verees匈牙利）到1940年（Pelrner法国）制成了气腹机；20世纪50年代冷光源研制成功。•1980年德国医生首次成功进行了LA。•1986年Cuschieri开始作腹腔镜施行胆囊切除术的动物实验，1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用LC获得成功。腹腔镜外科发展史•二、电视腹腔镜时代（1987至今）•1986年微型摄像机开始融入医学界，摄像机与腹腔镜的连接使腹腔镜技术发生了突飞猛进的变化。它把腹腔镜图像传送到监视器上，并且从传统的模拟信号转变为数字信号，视野更加宽阔清晰，术者和助手同时观看配合手术，拓宽了腹腔镜的应用范围，促进了腹腔镜的发展。•1987年法国的Mouret医生在电视腹腔镜下完成了胆囊切除术，标志着外科史上具有划时代意义的微创性手术时代真正开始。•1988年巴黎的Dubois完成36例LC并发表论文，1989年放映手术录像，轰动世界。•1990年2月新加坡、5月日本开展第一例。•1991年2月，云南曲靖医院的荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜外科发展史•随着腹腔镜设备和器械的不断完善和改进，手术技术经验的不断提高，腹腔镜外科已经由初始阶段过度到普及阶段。其普及的速度之快，范围之广是令人鼓舞的。普外科、胸外科、妇科、泌尿外科、肿瘤外科等专业医师在各自领域进行了积极探索和应用，形成了“百花齐放、百家争鸣、全面结果”的局面，从而使腹腔镜外科步入了健康、科学发展的轨道。腹腔镜手术的优点•有些医生对于腹腔镜手术不以为然。认为：腹腔镜手术戳孔2-4个，其长度之和与开刀的切口长度不是一样的吗？似乎腹腔镜是多此一举。•其实，单从算术角度看，腹腔镜戳孔之和也小于任何一个腹部刀口，况且这不是二者的主要区别。腹腔镜手术的优点•1、安全、可靠。通过手术可祛除病因、解除痛苦，达到根治疾病的目的，手术效果优良，并且达到或超过了传统手术。腹腔镜手术的优点•对于不能耐受开腹手术的患者提供了手术机会，尤其是老年或合并有其它内科疾病的患者，由于腹腔镜手术既轻柔操作，又缩短了手术时间，使得很多不能耐受开腹手术的慢性心、肝、肾功能不全的患者，可以耐受腹腔镜手术。腹腔镜手术的优点•慢性气管炎患者、长期吸烟的患者，因为没有伤口的疼痛，有利于咳嗽、排痰，避免了肺部并发症之忧。•糖尿病患者，既避免了可能伤口的感染、不愈合，又能早期进食，减少或避免胰岛素的使用。腹腔镜手术的优点•肥胖病人更适宜腹腔镜手术治疗。肥胖病人施行开腹手术，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起术后切口感染、切口疝等。另外，肥胖病人呼吸功能明显低于体重正常者，术后肺感染、肺不张等并发症也明显高于体重正常者。•如果行腹腔镜手术，切口感染、肺部感染等并发症的发生率远低于开腹手术。因此，肥胖患者更适合行腹腔镜手术。腹腔镜手术的优点•腹腔镜手术安全性还表现在腹腔镜技术本身特点上，由于腹腔镜手术是利用高亮度的照明、摄像技术，将组织放大，使得手术视野范围增大，大大避免了病变的遗漏和组织损伤。腹腔镜手术的优点•2、手术创伤小，术后疼痛轻，失血少、脏器干扰小，术后粘连少、功能恢复快，一般病人术后不在需要止痛药物，术后次日可食半流质食物，并能自行下床活动，术后一般3天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。腹腔镜手术的优点•创伤小表现在：术者的手在体外操作，不进入体内，进入体内的只是细小而精细的手术器械，避免了开腹手术的器械的牵拉，减少了腹腔内脏器浆膜层的损伤，避免了手术后腹腔内脏器的粘连。腹腔脏器不与空气接触，还降低了感染的机会。腹腔镜手术的优点•出血少：腹腔镜手术使手术操作精细化，加上镜头的放大作用，使得各种组织更加容易辨认，缩短手术时间，减少出血。这对肿瘤病人尤其重要，因为输血可能降低免疫力，不利于肿瘤的治疗。腹腔镜手术的优点•3、腹腔镜手术的腹壁戳孔小（5-10mm不等）、分散而隐蔽，而且手术戳孔是以器械扩张进入腹腔，腹壁的完整性基本得以保全。术后疤痕小、痛苦轻，不影响美观，很少发生切口感染裂开、切口疝、脂肪液化等。腹腔镜手术的优点•与此相比较，传统手术切口是以切开的方式，伴随有腹壁肌肉和相应的血管神经损伤，术后切口周围的皮肤会出现疼痛麻木，腹壁肌肉瘢痕化进而变得薄弱，有可能发生腹壁切口疝。愈合后往往形成一条粗大的增殖性瘢痕，影响美观。脂肪液化、感染的发生率高。腹腔镜手术的优点•4、费用：腹腔镜手术费用与传统手术比较，确实比相应的传统开刀要高些，是因为腹腔镜及其相关设备的投资远高于同类传统手术所需器械。由于住院时间缩短，住院费用相应减少，病人的实际费用并不比传统开刀手术高，再加上能早日恢复健康参加工作，患者所得的好处是显而易见的。总体比较，并无大幅度提高，有些手术甚至降低了费用。腹腔镜手术的优点•5、腹腔镜手术更便于多病联治，特别是对病灶相离较远的不同疾病，能在一次麻醉下，利用可移动的手术视野和多功能手术器械，进行全方位的探查、同时处理两种或两种以上病灶，最大限度地减少对腹腔脏器的骚扰、损伤。•联合手术的开展，可节约重复支出的住院费、仪器使用费、床位费等，减少医疗费用的重复支出，具有潜在的社会和经济效益。腹腔镜手术的优点•6、手术全过程可以进行录像来资料保存，有利于科研总结；另一方面，万一出现医疗争议，可随时调阅，增加了医疗行为中的透明度。腹腔镜手术的优点•7、传染疾病威胁小、手术人员较安全：腹腔镜手术使得手术人员因自伤和互相误伤导致与病人血液接触的机会大为减少，使有关人员的安全得到进一步保障。腹腔镜手术进行中腹腔镜手术图片•例图：腹腔镜胆囊切除胆囊切除腹腔镜手术图片•例图：腹腔镜胆囊切除+直肠癌根治术腹腔镜手术的应用价值分析•1．切口创伤与手术本身的内在创伤之比值：比值越大的传统开放手术，实施腹腔镜手术的价值越大，如：胆囊切除、精索静脉结扎等属于大切口、小操作的手术。此外，愈是在狭窄腔隙、难以暴露和操作的传统开放手术（如盆腔、膈顶的手术），愈能显示出腹腔镜手术光照良好、图像放大、长杆器械便于精细操作的优越性。腹腔镜手术的应用价值分析•2．手术种类的选择：外科手术大致可分为单纯切除、单纯重建和切除+重建三类。单纯切除的手术，如胆囊、阑尾切除、大多数妇科手术和泌尿科手术；单纯重建的手术，如疝修补、消化道穿孔修补、胃底折叠、胃肠吻合短路手术。选择这两类属于大切口、小操作的传统手术开展腹腔镜手术将能突出表现其优越性。腹腔镜手术的应用价值分析•3、病人利益与社会经济效益的评估•（1）病人利益：衡量病人能否从腹腔镜手术获益主要有以下几个指标：手术时间、麻醉时间、术中和术后并发症的发生率、死亡率、伤口疼痛和镇痛药的使用、脏器功能和日常活动的恢复时间、重返工作岗位的时间等。•（2）社会经济效益：评价腹腔镜手术的社会效益则主要从手术费、麻醉费、总住院费、术后恢复工作时间、床位周转率等方面综合地与开放手术比较。腹腔镜手术的应用价值分析•4、腹腔镜外科手术的局限性（1）视觉、图像变化：术者的立体视觉变成了平面视觉；手术图像有所放大；图像色彩也有不同程度的失真。这增加了对腹腔镜外科医生的素质与技能要求。（2）丧失手指触觉：手被喻为外科医生的第二眼睛，腹腔镜手术由于失去手指触觉的功用，分离、止血操作只能充分利用光照好、图像放大的优势，靠更加精细的解剖、准确的电凝止血和先夹或先扎再离断的手术技巧来弥补。（3）仪器依赖性增加：腹腔镜外科器械有精密易损、环节繁多等特点，增加了手术医生对仪器的依赖性。腹腔镜手术的应用价值分析•总之，任何一种新技术、新方法都不会十全十美，也不可能适用于所有的情况。我们在充分肯定腹腔镜优越性的同时，还要清楚的认识到它的弱点和不足之处。对于一些病理复杂、严重粘连、解剖困难或心肺功能不全者，虽然也可以在腹腔镜下完成手术，但往往耗时费力，危险因素多，还是以中转开刀为宜。应充分认识到，腹腔镜不可能完全代替开腹手术。但腹腔镜探查范围广，图像显示清晰，诊断治疗一体化，微创高效，在一定程度上代表了微创伤外科的兴起和发展，无疑具有时代的活力和广阔的前景。微创治疗显神奇八五老妪祛胆疾LOGO•经脐单孔腹腔镜技术：是经脐置入带有多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作。单孔腹腔镜技术(LESS)单孔腹腔镜手术腹腔镜外科的应用现状•目前腹腔镜手术在临床上成熟应用的有：腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查、阑尾切除、胃穿孔修补、肠粘连松解、疝修补、肝叶部分切除、脾切除、腹部外伤和急腹症探查术；胸腔镜肺叶切除、纵隔肿瘤切除；腹腔镜子宫切除、附件良性肿瘤切除；胃肠肿瘤切除、甲状腺肿物切除；肾及肾上腺切除、精索静脉曲张等。腹腔镜手术的应用范围•腹腔镜胆囊切除术(LC)是最早应用于临床，开展例数最多，技术最成熟的腹腔镜外科手术。目前，全世界已开展腹腔镜手术的85%以上是腹腔镜胆囊切除术，这种手术如今已是普通外科治疗胆囊良性疾病的首选标准术式。腹腔镜胆囊切除术适应症是需手术治疗的各种胆囊良性疾病，包括胆囊结石，慢性胆囊炎或急性炎症早期，胆囊息肉样病变等。腹腔镜展望•微创应是所有外科医师的行为准则。•未来外科将更加朝着显微化、局限化和替代化方面发展。•智能机器人、单孔操作等技术已成功应用于腹腔镜手术中、“无疤痕手术”穿过自然腔道內镜手术（NOTES）。•21世纪将是微创外科得到快速发展的时期。•祝大家•学习进步!