Lisfranc损伤的诊断与治疗策略

LISFRANC关节损伤LisfrancInjuries平湖市中医院骨伤科李刚LISFRANC关节的构成跖跗关节近侧跖骨间关节前方跗骨间关节跖跗关节损伤（LisfrancInjuries)NamedaftertheNapoleonic-erasurgeonJacquesLisfranc(1790-1847)Lisfranc骨折脱位涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤历史18世纪：Lisfranc是治疗前足损伤而广泛采取的一个截肢平面（跖跗关节平面）。1909年：对跖跗关节损伤进行专题研究。1951年：命名Lisfranc关节复合体。1960年：对解剖复位与良好的功能预后之间的关系存在分歧。1970年：“解剖复位是良好预后的前提”的观点得到广泛认同。1980年：决定Lisfranc关节预后的关键因素是有效的维持精确的关节对位。概述切开复位内固定Lisfranc损伤的发病率低，漏诊率高患者对预后的要求越来越高治疗手段已经转变闭合复位石膏外固定在所有骨折中占0.2%，1/5.5-6.0万，男性20%的漏诊率并发症高达50%：关节炎，不稳定，功能受限解剖学及相关问题独特的Lisfranc关节骨性结构3块楔骨（C-C3)、舟骰骨远端、5块跖骨（M-M5)跖跗关节、近侧跖骨间关节、前跗骨关节第2跖骨插入内外侧楔骨之间，形成榫卯样结构Lisfranc损伤患者M2插入深度显著小于正常足跖骨“拱门状”结构跖骨“拱门状”结构各跖骨基底部上宽下窄的倒三角结构第二跖骨基底部（最高点）三柱理论Chiodo&Myerson20011977年，dePalam对中足解剖发现，中足关节囊存在相互分离的三部分，各部分内关节囊相互交通内侧柱：C1-M1中间柱：C2-M2、C3-M3、C1-C2、C2-C3、M2-M3、C3-M4、C3-M2外侧柱：Cu-M4-M5、M4-M5三柱各关节活动度相应的固定方式内侧、中间柱坚强固定外出柱弹性固定跖跗关节复合体韧带背侧、骨间及跖侧三部分跗骨间、跖骨间及跖跗间韧带跗骨间韧带均较厚且强度较高背侧跖骨间韧带仅M2-M5存在脱位时M2-M5移位一致内侧柱与中间柱容易分离独特的Lisfranc韧带复合体包含背侧（dC1-M2)、骨间（C1-M2)、及跖侧（pC1-M2M3)Lisfranc韧带背侧最薄弱，导致Lisfranc损伤时易发生背侧移位骨间及跖侧强度最高中足横向不稳的主要原因内侧楔骨与第2跖骨间距增宽解剖常有变异（跖侧韧带）走行都为斜形Lisfranc韧带结构变异单束双束发生率73%27%连接方式C1-M2C1-M2-M3附着点面积C1：140mm2M2：135mm2C1：６４mm2M2：６３mm2M2：２６mm2•C1、Ｃ２、Ｃ３代表内、中、外楔骨•M1、M２、M３代表第１、２、３跖骨Lisfranc损伤机制外展暴力损伤（“胡桃夹子”损伤）轴向暴力损伤损伤机制低能量损失与高能量损伤分型Lisfranc损伤分型的效度及其意义同侧分离单独分离多向分离Quenü-Küss骨折-脱位分型（1909）Hardcastle骨折-脱位分型（1982）Myerson骨折-脱位分型(1986)在Hardcastle分型基础上C型模式细分2个亚型隐匿型Lisfranc损伤分型----低能量损伤Nunley-Vertullo低能量扭伤分型（2002）间距1-5mm间距5mmChris韧带损伤分型（2008）不完全韧带断裂I级：M1-M2分离2mm，无足弓塌陷I级：M1-M2分离2-5mm，无足弓塌陷I级：M1-M2分离2-5mm，内侧纵弓塌陷完全韧带断裂无明显关节内骨折存在关节内粉碎性骨折分型对于指导治疗的作用存在质疑没有包含全部的损伤类型（Quenü-Küss分型）很难用于治疗的选择及预后的判断(Quenü-Küss分型、Myerson骨折-脱位分型等）损伤机制与损伤模式分型无明显相关性临床结果主要与复位情况相关与术前分型相关性不显著部分文献存在自相矛盾之处诊断低能量Lisfranc损伤的诊断易于漏诊20%，甚至30-50%体格检查中足肿胀应力试验影像学检查X线、fleck征（90%Lisfranc损伤会出现）CT、MRI、B超低能量Lisfranc损伤病例Lisfranc损伤的诊断方法创伤史低能量损失（扭伤、足跖屈外展位跌落）体格检查急性期中足背侧肿胀压痛中足背侧、跖侧瘀斑影像学检查X线正位片（观察第1、2跖骨与内侧、中间楔骨）X线斜位片（观察第3跖骨与外侧楔骨、第4跖骨与骰骨）CT（疑有Lisfranc损伤时进行）MRI、B超体格检查患足不能负重，中足足背疼痛、瘀斑一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨，观察是否出现疼痛横向应力试验放射学评估X线检查检查时光束中心位于第2跖骨正位片时头尾向成角28.9度可使Lisfranc关节可视度最佳非负重位片第2跖骨和内侧楔骨的小片骨折是存在可疑Lisfranc损伤的唯一指征（fleck征）CT非负重位片仅能检测出约70%的Lisfranc损伤负重正位片第1、2跖骨基底部分离2mm或较对侧正常足增大1mm以上第2跖骨内侧与中间楔骨内侧对位不良斜位片第4跖骨内侧与骰骨内侧对位不良，第3跖骨与外侧楔骨内外侧对位不良侧位片纵弓高度减低或第5跖骨跖面与内侧楔骨对位不良X线表现图A：正位片显示第2跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘不在同一直线上图B：斑纹征（提示Lisfranc韧带撕脱）图C：斜位片显示第3-5跖跗关节的跖骨与相应楔骨边缘不在同一直线上MillsLineX线摄片位置的重要性第2跖跗关节线不可见前后位非负重片？（非正确前后位片）X线摄片位置的重要性第2跖跗关节线不可见内侧跗骨和第2跖骨间隙未增宽前后位负重片？（非正确前后位负重片）X线摄片位置的重要性第2跖跗关节移位提示Lisfranc韧带损伤正确的前后位负重片CT检查CT可发现24%的X线片无法显示的隐匿性Lisfranc损伤CT可全部显示1mm、2mm的移位（X线片仅能显示1/3)CT对于低能量损失、多为韧带损伤效果欠佳图A：冠状位CT示第1、2跖骨基底部增宽图B：冠状位CT示第2跖骨基底部撕脱骨折图A图BMRI检查低能量损伤准确性高，韧带在水平长轴与短轴平面显示最清楚韧带断裂、韧带拉长和周围韧带水肿提示Lisfranc损伤评估Lisfranc韧带损伤程度可达到70%到90%的准确度治疗Lisfranc损伤的治疗策略Lisfranc损伤的非手术治疗适应症非移位损伤（2mm)Nunley和VertulloI级损伤主要方法非负重管型石膏制动4-6周6周开始负重3月可完全负重2周复查X线片，观察第二跖骨和内侧楔骨的移位情况Lisfranc损伤的手术治疗适应症移位2mm距跖骨角超过15°不稳定的完全韧带损伤主要方法切开复位内固定术一期关节融合术纽扣式固定术（Endobutton)最佳治疗方式存在争议急诊手术指征开放性骨折血管神经损伤（足背动脉、腓深神经）足的骨筋膜间室综合征手术治疗原则解剖复位、坚强内固定是金标准早期复位程度与预后成正相关内侧和中间柱坚强内固定外出柱弹性固定Lisfranc损伤没有一种是相似的，没有一种单一的治疗方式可以针对所有损失手术评估软组织评估软组织损伤程度患肢抬高至心脏水平（不高于心脏）可减轻肿胀骨筋膜间室综合征切开减压手术时机轻微肿胀48h内明显肿胀7-10d或临时外固定急性脱位4-6h内延误6个月以上，预后较差Lisfranc损伤手术治疗的热点问题切开复位内固定OR闭合复位内固定切开复位内固定OR一期关节融合术内固定选择与手术技术要点克氏针螺丝钉/空心钉钢板切开复位OR闭合复位闭合复位内固定技术要点纵向牵引踇趾和其他足趾中足局部加压、前足内收第二跖骨基底与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压闭合复位失败应考虑具体原因、不必勉强克氏针临时固定、使用空心螺钉，操作简单切开复位OR闭合复位三柱损伤，急诊闭合复位失败骨块嵌顿肌腱嵌顿复位方法不对闭合复位失败胫前肌肌腱嵌顿无法复位起点：胫骨近侧1/2至1/3之外侧面和前方骨间膜止点：第1楔骨内侧和第1跖骨基底部术后片内固定取出术后闭合复位OR切开复位单纯韧带损伤可选闭合复位如无法复位则切口复位皆是关节内骨折，需要切开复位尊重局部软组织条件解剖复位是治疗原则切开复位内固定OR一期关节融合术