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病历书写基本规范测试题姓名：科室：得分：一、单选题：（每题2分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B24小时.C.48小时.D.72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻20、科间会诊一般应在（）小时内完成。A.24B.48C.72D.10分钟二、多选题：（每题2分）1、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期10、门诊病历包含（）A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗三、填空题：（每空1分）1、病历书写应遵循的、、、、、原则。2、病历记录中应另立专页的有、、、、。3、修改病历者用色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用色墨水笔签全名，并注明及。4、病历书写同一页中，如果修改超过处或累计超过个字应重新书写。5、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。四、判断题：（每题2分）1、医嘱内容前应空两格。（）2、主诉书写字数应不超过18个字。（）3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）病历书写规范测试答案一、单选：1.D2.D3.D4.A5.B6.D7.A8.D9.D10.A11.A12.B13.C14.D15.B16.A17.A18.B19..D20.B二、多选：1.ABDE2.ABCE3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE三、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2入院记录出院记录转入（接受记录）死亡记录教授查房及大会诊记录3.红红职称修改时间4.3105、手术医师麻醉医师巡回护士判断题：1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√