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压疮的防治张淑香山东省千佛山医院重症医学科为什么讲压疮•等级评审：十大安全目标之一•压疮发生率↑纠纷↑↑•严重的皮肤护理问题•压疮是临床护理工作需攻克的“顽症”•护士的压力和工作量显著增加ICU十大质量监测指标ICU-1非预期的24/48小时重返ICU率（%）↓ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）↑ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）↓ICU-4导管相关血流感染CRBSI发生率（‰）↓ICU-5留置尿管相关泌尿系感染CAUTI发病率（‰）↓ICU-6重症患者死亡率（%），APACHEⅡ﹥15↓ICU-7重症患者压疮发生率（%）APACHEⅡ﹥15↓ICU-8人工气道脱出例数↓口腔清洁合格率↑管道安全压疮的防治•压疮防治的许多护理习惯与经验有争议?•更新传统的护理习惯和经验•科学客观的认识或对待压疮的发生•压疮与医疗的关系,寻求支持•护理质控的重点：降低压疮发生率压疮防治新进展•压疮的概念•压疮的发生率•压疮发生的危险因素•压疮的评估•压疮危险因素评估量表的应用•压疮的预防和治疗压疮的概念PressureUlcerPUPressureSoreBedsore“席疮”“褥疮”•局部组织长期受压导致缺血缺氧，营养不良引起的组织破损和坏死•压力性溃疡最合适•肛周皮肤腐蚀破损？压疮的发生率国内的观点:理想化•压疮是完全可以预防的，发生率零•除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。•国外护理的观点•部分压疮是可以预防的，但并非全部•若入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48ｈ就可能发生压疮。100%•护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当.压疮的发生率•美国•148家急诊护理机构压疮的发生率达9.2％，在专科医院和福利性医院达到23-27.5％。•加拿大•45所医疗机构的14000例患者,压疮的发病率•急性病病房为25.1%,•家庭病房和康疗中心为29.9%,•综合性医院为15.1%,•所有医疗机构平均压疮发病率为26.2%•中国:期刊资料5%,官方:压疮的发生率•一般认为•昏迷、截瘫病人的发生率为24-48%•脊髓损伤病人发生率为25-85%•住院老年人的发生率为10-25%•一般医院的发生率3-14%•患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮的危害•加重病情，增加病人的痛苦•延长病程、增加费用，引发医疗纠纷•严重继发感染，引起败血症而危及生命•增加护理工作量50%和护理人员压力压疮好发人群缺乏活动能力的人脊髓损伤截瘫、脑血管病瘫痪、植物人、骨折、年老体弱久病卧床其他：营养不良、腹泻、大小便失禁、水肿、肿瘤晚期ICU收治的急危重症抢救病人是压疮发生的极高危人群压疮好发部位454560mmHg3030300300mmHg最危险部位80％的压疮发生于骶尾部和足跟部压疮发生的危险因素局部因素(外在)全身因素(内在)垂直压力感觉缺失剪切力体重年龄70％76.4岁摩擦力营养不良2种或3种联合作用组织灌注状态:降温毯潮湿精神心理因素体温(高热)脱水、水肿、镇静药物等•垂直压力是最主要因素,并且与持续时间、压力强度有关.毛细血管灌注压16－32mmHg，组织长期受到超过20mmHg的持续压力可造成组织缺血性损伤•当组织承受70mmHg持续2ｈ以上即可发生•骨隆突部位承受压力最大压力经皮肤由浅入深扩散，呈圆锥样递减分布，在深层多聚集于骨的隆起部位。•脊髓损伤后51.2%的病人6ｈ即可发生压疮•脑出血、昏迷病人20ｈ内可发生压疮•硬膜外麻醉下5h和术后14h可发生压疮•健康成人，平均每晚睡眠在6-8ｈ，活动是对压疮的天然防御。•镇静、麻醉、疾病导致神经损伤而丧失了这种防御，这才是压疮产生的主要原因.动物实验肌肉与脂肪组织最先受累•Ｄaniel正常猪及截瘫猪的股骨大粗隆部•肌肉在500mmHg压力４ｈ坏死，皮肤则800mmHg8ｈ坏死;肌肉因其代谢活跃而最先受累。•闭合性压疮：即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。•人体处于不稳定的体位时（机械通气45°半卧位）,有持续倾滑的趋势,皮肤会受到支持平面逆行阻力对其的摩擦力。摩擦力损害皮肤的角质层，致擦伤，增加压疮的易感性临床上床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均可产生较大摩擦力•剪切力是相邻两层组织间的相对移动所引起的，与体位有密切关系，如仰卧病人抬高床头时的身体下滑，身体的重力与皮肤＆床铺之间的摩擦力导致剪切力产生，是由摩擦力与压力相加而成。•剪切力使血管被拉长扭曲撕裂而切断较大区域的血液供应，发生深层组织坏死。因此它比垂直方向的压力更具危害。压疮的发病机理没有负荷压力作用剪力作用皮肤经常受到潮湿（腹泻稀便、尿液外渗）尤其细菌毒素的刺激,致使表皮角质层的保护能力降低,此时给予摩擦力或是压力,就易发生破溃继发感染。我国常用的分期方法Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅸ期：坏死溃疡期压疮分期一期:红斑期(淤血红润期)•血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印皮肤受压血运障碍缺氧(乳酸、CO2堆积)皮肤表皮潮红产生红斑红斑水疱破裂真皮二期:水疱期(炎性浸润期）表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层完整的水疱分离的表皮层水疱破裂完整的水疱三期:浅度溃疡期溃烂达深层皮下组织和脂肪组织，为喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织，常呈白、黄、灰色，边缘清晰。四期:坏死溃疡期暴露的骨骼深达肌腱及骨，有渗出液，有或无感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴剧烈疼痛，溃烂广泛、深达肌骨，气味难闻。第一期:皮肤完整,但组织血循环障碍.表现组织瘀血,出现以脂压不会变白的红斑印第二期:表皮或(及)真皮的部分损失但没深至皮下脂肪组织第三期:表皮及真皮全部损失,穿入至皮下脂肪组织,但没有穿透筋膜,尚未至肌肉层第四期:广泛的破坏,穿透皮下脂肪至筋膜,肌肉或骨头DatafromNationalPressureUlcerAdvisoryPanel:Pressureulcersinadults:protectionandprevention,USDeptofHealthandHumanServices,PublicHealthServices,AgencyforHealthCarePolicyandResearch,Rockville,Md,AHCPRPub.No.92-0047,May1992.IllustrationfromPotterandPerry,1997/courtesyLaurelWiersma,RN,MSN,StLouis.压疮分级美国国家褥疮学会ThePressureUlcerStagingSystem(NPUAP)压疮评估与记录1、压疮的分期、面积、深度等。2、有无局部感染、坏死、血液循环等情况。3、创面的肉芽组织是否新鲜，有无窦道形成，骨、肌腱、筋膜外露等情况。压疮评估•常用测量工具：•①无菌消毒长棉签（窦道）•②线状测量工具（直尺或同心圆尺）；•③描绘伤口的工具（测量格纸可直接放在伤口上描绘大小）•④照相机（直接获取伤口的真正照片）。压疮评估•①伤口大小（纵轴长×宽）cm•②深度：③潜行深度：•④组织的形态:黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、•⑤渗出液：量,性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色,气味有无味、臭味等；•⑥伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，指压伤口周围组织,了解弹性、软硬度及有无肿胀。压疮的防治措施现代护理的发展方向•防胜于治防治结合•提高护理效率、护理质量•看重效果、节省成本.–压疮压疮防治的误区•消毒液消毒伤口•拿捏按摩受压皮肤•保持伤口干燥，压疮愈合环境:干性or湿性•使用气垫圈•吹风机/烤灯：温度每升高1℃，组织需氧量提高10%•酒精擦拭保持皮肤干燥•油膏：堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄呼吸功能受碍压疮的防治•“四化”措施•入院评估常规化、•难免压疮预先报告制度化、•预防措施具体化•(避免受压,保护皮肤,支持疗法,健康教育)•管理指标客观化•(可预防压疮发生率为“0”,允许难免压疮发生)入院评估常规化•PU-RAS评估ICU病人，筛选出高危人群，采取针对性护理措施,是预防压疮的关键.•压疮多在护士未予采取防范措施的病人中发生。而83%的压疮发生在疾病的早期•PU-RAS熟练者5min左右能准确地评出•最常用的是美国的Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种.PU-RAS的应用•量表的评估时间•ICU入院时进行评估,此后每天评估1次或当病人病情发生变化时随时评估•长期慢性病人:入院时进行评估,每周评估1次,当病人发生病情变化时随时评估•Braden量表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉完全丧失非常丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动程度卧床不起局制于床偶尔步行经常步行活动能力完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有有潜在危险无明显问题无Braden量表•Braden评分法：最高23分，最低6分,其分值越少，发生压疮的危险性越高。•诊断界值:18分•15～18分提示轻度危险•13～14分提示中度危险,•10～12分以下提示高度危险•9分以下提示极度危险NORTON评分美国卫生保健政策和研究机构推荐24－25分，有风险，19－23分,中等风险14－18分，较高风险9－13分,很高风险如果病人25分则病人存在发生压疮的危险压疮预防•压疮危险因素评估表是目前界定难免压疮的依据之一，可作为有效的法律依据。保护护理人员，减少护理纠纷•高危和极高危病人应及时上报护理部,因为采取预防措施后,个别病人仍有难免发生压疮的可能性,并向家属交代清楚，在评估表上签字。山东省千佛山医院皮肤压疮报告表科室姓名性别年龄住院号诊断一、压疮来源：1、院外2、院内(科室名称)3、科内二、压疮发生日期：年月日三、评估高危险病人：1、意识不清2、瘫痪3、癌症晚期4、长期卧床5、营养不良6、老年人（〉65岁）7、其他四、压疮部位：1、骶尾2、髋部3、脊柱4、肩胛5、肘部6、膝部7、外踝8、足跟9、枕部10、耳廓11、其它压疮面积（cm2五、压疮危险性评分：Braden评分六、分期：1、第一期淤血红润期2、第二期炎性浸润期3、第三期浅表溃疡期4、第四期坏死溃疡期七、创面情况：1、红肿2、渗血渗液(水泡)3、溃烂4、化脓5、坏死6、恶臭7、其他八、护理措施：1、暴露疗法2、盐水换药3、敷油纱4、烤灯5、褥疮膜6、抗生素7、氧疗8、一般护理9、翻身+皮肤检查10、翻身+气垫床+皮肤检查11、其他填表日期：填表人：--------压疮预防:避免局部受压•定时改变体位(翻身)•软枕支撑侧倾30°或仰位翻身左或右斜30°•应用气垫床,交替充气按摩•禁止翻身者采取局部或全身垫软枕法。•骨突处皮肤用透明贴或美皮康保护，皮肤薄弱者禁用•凉液垫、棕垫、糜子垫、谷粒垫、茶叶垫、荞麦皮褥垫、羊皮垫压疮预防避免局部受压•中危：翻身2h/次,翻身卡或ICU监测护理单•高危和极高危：高度重视，严格交接班，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。•骶尾部垫棉垫圈，架空骶尾部以臀部的丰富皮下脂肪代替骶骨承担身体体重•坐位时臀部每30min作一次臀部减压压疮预防保护皮肤免受损伤•正确搬动和移动病人,卧位舒适•四人翻身,不能拖、拉、拽,臀部等受压部位要离开接触面;用吊架或提床单式方法,•抬高病人床头不应超过30°。下肢略抬高,足部垫枕防下滑。避免剪力和摩擦力•避免在骨骼突出部位进行按摩。压疮预防保护皮肤免受损伤传统观念认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环,从而有助于预防压疮•但研究发现按摩可以显著降低局部皮肤的温度并使按摩部位的血液循环减少。•Ｄyson等早在1978年试验,不按摩组压疮的发生率较按摩组低38%,并且尸检发现按摩部位的软组织发生退变和撕裂。压疮预防保护组织免受损伤•尿失禁,大便失禁,严重腹泻,要及时清洗尿液粪便,确定及消除其原发病因•红屁股：肛周可涂抹烧伤湿润膏、强生