搜索
共同学习不断创新颈椎病蒋化龙(cervicalspondylosis,C.S.)北京大学人民医院颈椎间盘退变及其继发病变所致邻近组织(脊髓、神经根、椎动脉、交感神经)受累而引起的症状和体征定义简史1935年Mitter&Ager报告椎间盘突出的病人中，8例发生在颈椎1938年Key描述颈椎间盘压迫颈髓的病理表现1948年Brain等明确指出颈椎病为一独立的疾病1958～1962年Robinson，Cloward颈椎前路手术1964年北医三院比较颈椎前路、后路手术，指出前路手术的优点颈椎病解剖颈椎解剖特点颈椎解剖特点(—)颈椎间盘的解剖特点1．髓核体积小，位于椎间隙前部2．椎体后外侧缘有Luschka关节，加强稳定性3．颈神经根向外侧横向行走，椎管内行程短，椎间孔内行程长(二)颈椎关节突关节解剖特点1.关节面呈上下向并倾斜向后方2.C7关节面成45°角3.该关节构成椎间孔后壁，其前方与椎动脉相毗邻颈椎解剖特点颈椎解剖特点(三)钩椎关节(Luschka关节)解剖特点1.从C2起，在椎体上面两侧稍后有嵴状突起(钩突)与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节，称钩椎关节2.下颈椎钩椎关节斜度较大，使椎间孔变窄3.颈神经根较粗，有椎间盘突出时容易受压4.此关节构成椎间孔前壁，其侧方与椎动脉相邻，可挤压椎动脉而出现症状C4C7(四)颈椎管解剖特点1.X线片侧位矢状径自上向下逐渐减小，最窄处为C5及C62.中国人椎管矢状径男性为16.5mm女性为15.5mm3.若在10mm以下者，多有脊髓压迫症状4.若为13mm，则认为是先天性椎管狭窄颈椎解剖特点(五)颈脊髓解剖特点颈脊髓受到外压时，由于各传导束排列的特殊性，下肢先出现感觉及运动障碍．随后为上肢颈椎解剖特点(六)颈脊神经根的解剖特点C1神经根由颅骨与C1椎间穿出，故颈椎有8对神经根，有7对从椎间孔穿出，如C4-C5椎间孔是C5神经根，C5-C6椎间孔为C6神经根骨刺靠近椎管时，可压迫腹支而引起肌肉痉挛及压痛骨刺在椎间孔中部上方，则压迫背支和脊神经节，前根(腹支)可不受累颈椎解剖特点颈椎解剖特点颈椎解剖特点(七)椎动脉解剖特点椎动脉是从锁骨下动脉发出的第一个分支，一般从C6椎横突孔进入(或C7或C5横突孔)，有两根静脉随行，受到横突孔骨质保护，在横突孔前有纵行排列的颈长肌，可作手术中标志颈椎解剖特点颈椎解剖特点病因及机理颈椎为脊柱中活动最大且最频繁之节段，尤以C5-C6及C4-C5椎间为甚。承受负荷过载、外伤及劳损，容易出现退行性变。椎间盘首先退变，继之颈椎不稳，形成骨关节炎、关节突肥大及骨赘，而引起不同症状病因及病理椎管发育差异先天性颈椎椎管狭窄者，平常脊髓与小椎管和平共处，稍受外伤，特别是颈椎过伸、过屈或旋转外伤，可致四肢瘫痪病因及病理颈椎病的分型(一)神经根型：发病率最高约50～60%颈椎间盘向后外突出，或钩椎关节增生、肥大，在椎管侧隐窝处或神经孔处压迫刺激神经根。产生神经根支配区反射或放射性疼痛、感觉异常，肌力及反射改变颈椎病的分型（一）神经根型颈椎病神经根型颈椎病神经根型颈椎病(二)脊髓型：1．退行性颈椎间盘改变2．交感神经因素3．椎管狭窄脊髓型颈椎病(三)椎动脉型：颈椎椎间盘退变,引起椎间隙不稳、椎体及钩椎关节发生骨赘,进而使椎间孔变小；在颈部活动时，侧方突出的椎间盘、增生的骨刺可能刺激或压迫同侧的椎动脉及其壁上的交感神经纤维，使椎动脉痉挛、血管腔变小、血流发生障碍先天性椎动脉狭窄，可致体位性眩晕或跌倒椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病双侧椎动脉显像不对称(四)交感神经型：交感型颈椎病的发病机制尚不十分清楚。从病理生理角度看，当颈段硬膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织受到压迫或外伤性刺激时，可因交感神经反射而出现一系列临床现象交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病混合型及其他上述各型症状不同程度同时出现混合型颈椎病诊断及鉴别诊断的(一)神经根型颈椎病诊断及鉴别诊断神经根型颈椎病神经根型颈椎病发病率最高，(占50％～60％)，但预后较好[诊断]病人40岁上下，落枕史，颈肩痛并向上肢放射，有串麻感，严重者坐卧不安，晚间痛醒。颈部活动、提重物或小便(腹压增加)时，均可加重疼痛神经根型颈椎病检查：颈部僵硬，神经根刺激试验(如：压头试验Jacksonsign，SpurlingSign)及臂丛牵拉试验阳性，压痛点存在。感觉障碍及肌力减弱、腿反射(二头肌、三头肌)减弱或消失。神经症状呈根性分布且反复发作是此病的特点神经根型颈椎病神经根型颈椎病神经根型颈椎病神经根刺激试验X光片颈椎生理前凸减小、变直或成“反曲线”，椎间隙变窄(C4～C6间隙最常见)，有骨赘形成，过伸过屈片示颈椎不稳(邻近两椎体后缘纵线平行距离超过3.5mm，或两线所成之角超过ll°)，斜位颈椎片可观察钩椎关节骨赘及神经孔的改变神经根型颈椎病神经根型颈椎病特殊检查CT观察椎间盘突出、骨赘方位及椎管大小。对鉴别脊髓型颈椎病价值较大。MRI观察各组织受压情况且准确率极高，可做重要辅助检查手段。脊髓造影可观察神经根有无受压现象神经根型颈椎病神经根型颈椎病神经根型颈椎病鉴别诊断神经根型颈椎病鉴别诊断神经根型颈椎病神经根型颈椎病鉴别诊断各种类型的颈背筋膜炎胸出口综合征肌萎缩性脊髓侧索硬化症脊髓空洞症锁骨上肿瘤(二)脊髓型颈椎病诊断及鉴别诊断脊髓型颈椎病约占10％—15％，可引起四肢瘫痪之严重疾病症状：40～60岁的病人，发病慢，“落枕”或外伤史，下肢有沉重感→行走困难、肌肉发僵、不能快走→步态不稳→更不能跑；双脚踩棉花样感觉脊髓型颈椎病检查：颈发僵、颈后伸引起四肢麻木→一上肢或两上肢麻木、疼痛，手无力，重者写字困难，躯干症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，称“束带感”脊髓型颈椎病颈后伸或侧弯受限，颈后压痛。双侧或单侧下肢肌张力增高，膝反射、跟腿反射亢进，Babinski征、Chaddock征、踝(髌)阵挛阳性。上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射亢进Hoffmann或Rossolimo阳性，这是颈脊髓受压的重要体征。感觉障碍而不规则，下肢则多有感觉减退，浅反射（腹壁、提睾）消失或减弱。肛门反射常存在(这与脊髓横断伤不同)。深感觉如位置觉、振动觉仍存在脊髓型颈椎病X线检查：正侧位片上颈椎变直或向后成角；发多性颈椎间盘狭窄；椎后缘骨质增生；钩椎关节骨赘形成。颈椎侧位过伸过屈片，可分析出颈椎不稳节段。斜位片上可见椎间孔缩小，小关节重叠中国人正常颈椎矢状径在16—17mm之间，小于10mm常有脊髓功能障碍脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病CT对椎体后骨刺、椎管大小、后纵韧带骨化、黄韧带钙化、椎间盘突出等都可显示，是脊柱外科常规的检查项目MRI分辨能力更高，可见骨、椎间盘、脊髓与其他软组织影像，可见脊髓是否受压、是否变细(萎缩)、是否有空洞或肿瘤等脊髓造影可了解脊髓受压的部位和性质，Quckenstedt试验对于除外脊髓受压有一定意义脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病鉴别诊断凡有脊髓受刺激或损害者，均需与脊髓型颈椎病相鉴别X线平片可鉴别颈椎骨折脱位、寰枢椎半脱位、颈椎先天性畸形、颈椎骨结核、骨肿瘤等尚需与脊髓肿瘤、脊髓空洞症、肌萎缩型脊髓侧索硬化症、外伤性脊髓病相签别脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病诊断及鉴别诊断(三)椎动脉型颈椎病[诊断]体位性眩晕为主要症状，可有恶心、呕吐、出汗；转头摔倒是特有症状，或可诱发眩晕或加重；头痛、头昏系基底动脉缺血，可伴有耳鸣、重听、视力、感觉、运动障碍或精神症状椎动脉型颈椎病特殊检查X线片观察钩椎关节及椎间孔形状和狭窄程度CT可显示椎动脉断面和椎间孔直径MRA可显示椎动脉的狭窄部位与扭曲椎动脉造影可提示病变部位，排除血管本身病变，若椎动脉造影正常时，应进行动态观察椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病排除法耳源性眩晕、眼源性眩晕、神经性眩晕。脑电图、脑电阻图，CT扫描横突孔临床应重点鉴别：Meniere病、内耳药物中毒、位置性眩晕、神经官能症、脑动脉粥样硬化、锁骨下动脉缺血综合征、多发性硬化、眼源性眩晕、第四脑室肿瘤或后颅凹肿瘤椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病诊断及鉴别诊断(四)交感型颈椎病交感型颈椎病[诊断]交感神经兴奋症状头痛或偏头痛；眼不适、睑裂增大、视物模糊等；心血管症状；肢体发凉怕冷、麻木刺痛、多汗等交感神经抑制（迷走兴奋）症状头昏眼花、眼睑下垂、鼻塞、流泪、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加和呃气等合并其他类型颈椎病症状，加上颈椎侧位过伸过屈片显示有不稳者交感型颈椎病[鉴别诊断]Meniere病耳内听动脉栓塞（突发性耳鸣、耳聋等）冠状动脉供血不全神经官能症更年期综合征疲劳综合征椎动脉型颈椎症可能并存颈椎病的治疗—、保守治疗：各型颈椎病都应首先采用非手术综合治疗(一)适应证1．颈椎间盘突出症(除外中央型突出者)2．神经根型、交感种经型、椎动脉型或混合型颈椎病3．早期脊髓型颈椎病，脊髓造影无梗阻或部分梗阻者;脊髓型颈椎病超过2年,有脊髓变性者手术效果不佳4．年迈体弱，有严重心、肝、肾功能不良，不能耐受手术者5．合并精神病或严重神经官能症者6．手术后恢复期的患者颈椎病的治疗(二)保守治疗方法1．功能练习很重要2．理疗：离子导入、超短波疗法，石蜡疗法及热疗3．颈牵引4．围领制动，对颈椎不稳者适应5．推拿按摩、针灸6．中西药物治疗绝大多数病人症状可缓解，1～2个月后可恢复工作。脊髓型颈椎病患者，若应用综合治疗无效而又有手术指征者，则应尽早手术治疗颈椎病的治疗二、手术治疗(一)手术治疗适应证：1．诊断明确经系统的非手术治疗无效者2．脊髓压迫症状渐进性加重，影响工作和生活者3．突发性症状严重,诊断明确,尤其是中央型突出者，宜及时手术治疗颈椎病的治疗(二)手术的禁忌证1．年迈体衰者，不能耐受手术2．有严重内脏疾病者3．有严重神经官能症、精神病或有法律纠纷者4．病情严重，病程超过2年，有严重四肢广泛性肌萎缩，有完全性脊髓功能障碍者颈椎病的治疗(三)手术原则1．减压：包括对脊髓、神经根及椎动脉的减压2．稳定：在减压的同时应恢复不稳的节段的稳定颈椎病的治疗(四)手术方法颈椎后路手术：颈椎椎管有先天性(发育性)狭窄和后天性(继发性)狭窄。后者多见于椎间盘退行性变，也见于后纵韧带骨化或颈椎外伤后引起的脊髓病者，均可施行后路椎板成形减压术后路手术目的：扩大椎管矢状径，解除对脊髓的压迫，改善血液循环或扩大间孔后壁，解除神经根压迫颈椎病的治疗1．经后路椎间孔切开减压术：适应证：(1)神经根型颈椎病(2)后外侧型颈椎间盘突出症优点：颈后路椎间孔切开减压手术创伤小，无重要神经、血管及其他脏器并发症。手术当天即可下床活动，颈部不需要固定及支持颈椎病的治疗颈椎病的治疗颈椎病的治疗2．经后外侧颈椎间盘摘除术：颈椎间盘侧方突出，行半椎板切除及椎间孔切开。可松解神经根，切除突出的髓核，刮除骨赘，神经根得以充分减压，无需融合。手术后根性疼痛可以迅速消除。术后24h内注意观察双下肢运动及感觉变化情况，了解有无脊髓受压迹象，一旦出现应找出原因及时处理颈椎病的治疗颈椎病的治疗3．颈椎板成形、椎管扩大术：优点能持久地扩大颈椎管径以达到彻底减压，保持颈椎稳定和脊髓骨性保护装置可分为单开门式、双开门式及“Z”形三种基本方式后正中开门式椎管成形术示意图A．后正中切开，再将椎板基底部外板切除B．将椎板向两侧分开，中央可放植骨块(加钢丝内固定)颈椎病的治疗颈椎病的治疗单开门双开门颈椎病的治疗双开门+骨块Z型开门成型术颈椎病的治疗后路手术适用于发育型颈椎管狭窄症、长段后纵韧带骨化或黄韧带骨化症、颈椎多节段退行性改变引起脊髓或神经根受累、颈椎病前路减压不满意未能使症状缓解者颈椎后路经椎弓根脊柱固定术颈椎病的治疗颈椎病的治疗颈椎椎弓根钉进钉方向颈椎前路手术优点：手术创伤小，可切除椎间盘及骨赘而不直接干扰脊髓，同时施行椎体间植骨，除去脊椎不稳的动力因素，术后功能受到的干扰较小颈椎病的治疗颈椎前路手术缺点：不能直接看到椎管内病变，手术范围有限，如骨赘切不彻底，不适用于发育性椎管狭窄患者颈椎病的治疗前路手术的适应证：①节段性椎间不稳者②脊髓型颈椎病患者之椎体中线矢状径为13mm或13mm以上者③椎体后骨赘及