儿童龋病北京大学口腔医学院儿童牙科郑树国

儿童龋病北京大学口腔医学院儿童牙科郑树国在牙科领域，龋病仍然是一个主要问题。发达国家儿童龋病的患病率↓发展中国家，儿童龋病的患病率↑儿童龋病包括乳牙龋病年轻恒牙龋病预防儿童龋齿的临床指导第一节、乳牙龋病龋病是影响儿童健康的主要疾病之一！乳牙是要替换的,得了龋齿不需要治疗？孩子家长：是不是口腔医生：是不是一、乳牙龋病的危害（一）局部影响1、影响咀嚼功能2、引起恒牙萌出异常3、引起继承恒牙发育异常：特奈氏牙（TurnerTooth）（一）局部影响4、诱发不正常咬合：1）近远中关系异常，2）垂直关系异常5、损伤口腔粘膜等软组织6、影响颜面发育（二）对全身的影响1、影响全身发育2、全身抵抗力减弱（二）对全身的影响3、牙源性病灶感染(Focalinfection)低热风湿性关节炎蛛网膜炎肾炎风湿热等（二）对全身的影响4、对儿童身心发育影响(发音和美观)二、发病情况（一）患龋率1992年北京：6岁儿童乳牙患龋率90%无龋率10%就诊率8.8%1995年全国口腔健康流行病学：5岁儿童乳牙患龋率76.55%。龋均4.48（二）发病年龄龋病发病高峰乳牙龋的高峰为6—8岁。不同年龄好发部位的特点1-2岁上颌乳前牙的唇面和邻面3-4岁乳磨牙合面的窝沟4-5岁乳磨牙的邻面（三）好发牙齿和部位好发牙位顺序为：下颌乳磨牙、上颌乳磨牙、上颌乳前牙、下颌乳前牙。除非在猖獗龋或奶瓶龋，否则下前牙或乳牙的唇舌面很少患龋。好发牙面顺序为：第二乳磨牙的合面和近中面，第一乳磨牙的合面和远中面，乳尖牙的近中面和唇面，乳切牙的近中面和唇面。三、乳牙易患龋的因素及患病特点（一）乳牙易患龋因素1、乳牙形态解剖特点2、乳牙组织结构特点3、儿童饮食特点4、口腔自洁和清洁作用差5、早发现、早治疗较困难（二）乳牙龋病的特点1、患龋率高，发病时间早(Earlychildhoodcaries)。2、龋齿发展速度快。3、自觉症状不明显，易忽略。（二）乳牙龋病的特点4、龋齿多发，龋坏范围广(Rampantcaries)。5、修复性牙本质形成活跃。（三）乳牙龋病的特殊类型环状龋定义：乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环行龋，呈卷脱状。多见于冠中1/3至颈1/3处。环状龋原因1）乳牙新生线矿化薄弱，2）乳牙牙颈部出生后釉质矿化程度低，3）局部食物易滞留及自洁作用差。猛性龋（猖獗龋）（RampantDentalCaries）1）关于猛性龋的定义及临床表现的观点尚未一致。2）被广泛接受的是由Massler定义的猛性龋：突然发生、涉及牙位广泛，迅速地形成龋洞，早期波及牙髓，且常常发生在不好发的牙齿上。婴幼儿龋（EarlyChildhoodCariesECC）奶瓶龋（BottleCaries）又叫喂养龋（NursingCaries）1）由于不良的喂养习惯和/或延长的母乳或奶瓶喂养，超过正常的孩子从戒掉奶瓶过渡到固体食物的时间，可导致较早的、猖獗的龋患。婴幼儿龋（EarlyChildhoodCariesECC）2）临床上婴幼儿龋患牙在孩子2、3或4岁时具有典型的特征。较早的龋患涉及上前牙、上下第一乳磨牙、下尖牙，而下切牙常常不受影响。婴幼儿龋（EarlyChildhoodCariesECC）3）1994年（USDHHS，Atlanta）将具有此种临床特征的龋齿命名为婴幼儿龋，它的定义不是依据受累牙的个数，而是患者的年龄和患牙的位置。致病因素（询问病史）：1）孩子在午睡或晚上睡觉时嘴里含着奶瓶，奶瓶内是牛奶或含糖饮料。孩子睡着时，奶或甜饮料流出浸泡在上前牙周围；2）这些含碳水化合物的液体为产酸细菌提供了极佳的培养基，况且睡眠时，唾液流量减少，自洁作用减弱，因此导致了婴幼儿龋的发生。四、儿童龋病的控制原则：去除患龋因素，改善牙齿周围环境，增加牙齿对龋病的抵抗力。1、分析病因2、积极治疗活动性龋3、局部使用氟化物4、使用窝沟封闭剂5、宣传口腔卫生知识：家长和患儿6、饮食指导1）控制含蔗糖多的饮食2）避免粘着性强和在口腔停留时间长的饮食3）间食同时给茶、水和牛奶饮料4）间食后口腔清洁5）睡前、饭前不给间食6）合理使用哺乳瓶1--1.5岁停用，10个月练习用杯子7、定期口腔检查五、乳牙龋病的治疗乳牙龋病治疗的目的：1）终止病变发展，保护牙髓的正常活力。避免引起牙髓和根尖病变。2）恢复牙体的外形和咀嚼功能。3）维持牙列的完整，保持乳牙的正常替换，有利于颌骨的生长发育。（一）药物治疗1、适应证：龋蚀面广泛的浅龋2、常用药：2%氟化钠溶液，1.23%酸性氟磷酸钠溶液，8%氟化亚锡溶液，75%氟化钠甘油糊剂，10%硝酸银溶液，38%氟化氨银溶液，氟保护漆。3、作用原理A氟+羟磷灰石：1）氟化钙，再矿化。2）氟磷灰石，抗酸力提高。B银离子+蛋白质：蛋白银，有凝固蛋白的作用。C氟化氨银+牙：氟化钙和磷酸银，增加牙齿的抗酸力。4、操作5、注意（二）修复治疗1、目的：1）恢复咀嚼功能2）抑制龋病发展3）保护乳牙牙髓4）咬合诱导：A：保持侧方牙群牙冠的近远中宽度B：调整咬合关系C：保证乳恒牙正常替换5）保持口腔清洁6）恢复发音机能7）审美要求2、乳牙龋齿修复治疗的特点1)取得家长的认同和患儿的配合。2、乳牙龋齿修复治疗的特点2)釉牙本质薄，髓腔大，髓角高（上第一乳磨牙)，牙本质小管粗大。a）去腐和备洞避免对牙髓的刺激，防止意外露髓。b）注意保护牙髓--间接盖髓。c）深龋洞可疑影响牙髓，不宜保守。d）垫底材料应对牙髓无刺激，并应注意充填体的厚度。2、乳牙龋齿修复治疗的特点3)牙颈部缩窄，磨牙合面颊舌径小，易磨耗。a）备II类洞，轴髓壁作成倾斜状，避免露髓。b）避免悬突--使用木楔。2、乳牙龋齿修复治疗的特点4)乳牙表层釉质为无釉柱层，且有机质含量高，酸蚀时间是恒牙的2倍。5)修复外形时，应考虑生理间隙，不必勉强恢复邻面接触点。当数个牙的牙冠大面积破坏时，应注意恢复咬合高度。6)修复材料，对牙髓刺激小，好操作，抑龋作用（GIC，复合体）。3、修复方法：1）成形充填：使用可塑性充填材料充填窝洞充填材料种类：银汞合金充填复合树脂修复水门汀充填：聚羧酸水门汀，GIC复合体充填2）嵌体修复金属嵌体复合树脂嵌体：直接法间接法3）冠修复4、修复治疗的注意事项：1）修复方法的选择2）修复后的管理口腔卫生定期检查早期治疗第二节年轻恒牙龋病年轻恒牙(YoungPermanentTeeth),或ImmaturePermanentTeeth)恒牙虽已萌出，但未达合平面，在形态和结构上尚未形成和成熟的恒牙称为年轻恒牙。一、年轻恒牙龋病特点：1、发病早：“六龄齿”萌出早，龋齿发生早，患龋率高。混合牙列期，易被误认为乳牙，延误治疗。一、年轻恒牙龋病特点：2、耐酸性差易患龋：牙体硬组织矿化程度比成熟恒牙釉质差，萌出暴露于唾液两年后才能进一步矿化完，所以在牙齿萌出的两年内易患龋。一、年轻恒牙龋病特点：3、龋坏进展快，易形成牙髓炎和根尖炎：髓腔大，髓角尖高，牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面。一、年轻恒牙龋病特点：4、受乳牙患龋状态的影响一、年轻恒牙龋病特点：5、第一恒磨牙常出现潜行性龋（隐匿性龋）二、好发部位1、第一恒磨牙合面，邻面。2、上颌中切牙邻面。第一恒磨牙的窝沟常常不完全融合，菌斑往往易沉留在缺陷的底部，与暴露的牙本质相接触。上第一恒磨牙的腭侧沟，下第一恒磨牙的颊侧沟，上切牙的舌侧窝都是龋易发生且迅速发展的部位。三、修复治疗的特点：1、牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，备洞时应减速切削，减少釉质裂纹。三、修复治疗的特点：2、髓腔大，髓角尖高，龋齿多为急性，避免意外露髓（去腐--慢速球钻，挖匙）。三、修复治疗的特点：3、牙本质小管粗大，牙本质小管内液体成分多，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激，修复时注意保护牙髓（备洞，间接盖髓，垫底材料）三、修复治疗的特点：4、萌出不全，远中龈瓣覆盖部分牙冠：如果龋患波及龈瓣下，需推开龈瓣，去腐备洞。如果龋患边缘与龈瓣边缘平齐，可以GIC暂时充填，待完全萌出后，进一步永久修复。三、修复治疗的特点：5、自洁作用差，注意相邻窝沟：尤其磨牙窝沟点隙龋，多采用预防性树脂充填。(PreventiveResinRestoration,PRR)三、修复治疗的特点：6、确认有无露髓和牙髓感染再做盖髓和垫底。7、因为年轻恒牙的修复能力强，必要时考虑二次去腐修复:10-12周,氢氧化钙有抑菌,促进修复性牙本质形成的作用。三、修复治疗的特点：8、年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，所以修复治疗，以恢复解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。9、年轻恒牙龋注意无痛操作。三、修复治疗的特点：10、充填材料：避免对牙髓的刺激（银汞，复合树脂，流动树脂，复合体，嵌体，冠）第三节预防儿童龋齿的临床指导Age-specifichomeoralhygieneinstructions胎儿期Prenatalcounseling1）父母开始制定孩子口腔保健计划的最好时机。2）父母良好的口腔保健习惯及其对孩子的示范作用，将有助于促进父母和孩子的口腔健康。婴儿期（0-1岁）Infants1、清除菌斑何时开始？从第一颗乳牙萌出开始。2、孩子第一次口腔检查：第一颗牙齿萌出的时间或最迟在孩子12个月之前。检查目标：a.通知父母使用上述口腔保健措施是必要的；b.孩子的牙科检查、氟状况的评估、与喂养和奶瓶龋有关的饮食建议及其它的健康状况咨询；c.孩子开始熟悉牙科环境、牙科工作人员的时间，避免或减少将来的牙科治疗恐惧。幼儿期（1-3岁）Toddlers1）提倡开始刷牙去除菌斑。约在3岁左右，可以开始使用牙膏。注意潜在的氟化物吞咽，每次刷牙用小豌豆大小的牙膏。2）刷牙这一过程主要还是靠父母来完成。学龄前期（3-6岁）Preschool1）孩子刷牙能力显著提高，但父母仍是口腔卫生保健的主要提供者。注意氟化物的吞咽,每次用豌豆大小的牙膏。2）建议可以开始使用牙线。3）家庭中可以指导性地使用氟凝胶和含氟漱口水，应少量且仅局限于那些中、高度龋患孩子的家长。学龄期（6-12岁）Schoolage1）孩子的责任心增强，自己能进行口腔保健，但父母的参与仍是必须的。6-9岁，父母帮助清洁孩子难以到达的区域。9-12岁，父母进行积极的监督。2）氟凝胶和漱口水仅用于那些高危龋的孩子。3）随着早期错合畸形治疗的增加，增加了龋及牙周疾病的危险。因此需特殊关注这些孩子的口腔卫生保健。增加刷牙和使用牙线的频率和程度。除使用含氟牙膏外，也提倡使用氟凝胶和含氟漱口水。青少年期（12-18岁）Adolescents1）青少年具有足够的口腔保健能力，但是否自觉地进行成为这一年龄段的主要问题。2）不良的饮食习惯和青春期激素的改变增加了青少年患龋和牙龈炎症的危险。3）激励他们象年轻成年人那样增强责任心；4）同时家长不要专制，要准备采纳孩子的个性改变；加强对孩子口腔卫生保健的指导，增加青少年关于菌斑和预防口腔疾病的知识并要求他们的积极参与。要求掌握内容：一、乳牙易患龋的因素及患病特点。二、环状龋、猛性龋、婴幼儿龋的定义。三、年轻恒牙龋病及其治疗特点。要求熟悉内容：一、预防儿童龋齿的临床指导。二、乳牙龋病的危害。要求了解内容：乳牙龋病的控制和治疗。