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纯音测定第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科王锦玲听力检查法主观测听法音叉检查纯音听阈测听耳蜗性及蜗后病变测听法客观测听法声导抗测听听诱发电位耳声发射【纯音听阈测定】一、目的测定听力损失的类型；确定听阈提高的程度（听觉的灵敏度）；观察治疗效果和病程中的听阈变化。是临床听力学中最基本、最常用的测听项目。一个符合IEC-645要求的听力计，定期按GB4845-84校正听力零级，按规范测试要求(包括正确使用掩蔽)，所测得的听力图，能为临床诊断提供重要依据。有时对儿童及不合作患者在0.5、1、2、4kHz任一频率用纯音反复测试所得真实可靠的听阈，其价值并不逊于客观测听结果，二者亦可相互验证。二、基本概念听觉系统可视为一频谱分析器。这种频率分析功能，虽主要在内耳及其后逐级中枢，但实质上是从外耳、中耳即巳开始。人们期望从听力图对耳聋进行定性、定量和定位诊断，实际上听力图更多的反映外耳、中耳及内耳的功能变化，因一侧大脑皮层病变，几乎不影响纯音听力图。1.声阻抗与共振频率外耳及中耳是从空气(低声阻)至内耳液体(高声阻)间一种阻抗匹配变压器，获得最佳频响效应。外耳频响效应，典型共振峰位于2700Hz，振幅可达17dB.。中耳结构借助于弧形鼓膜机制、听骨链杠杆作用及鼓膜与镫骨底板面积之比，完成阻抗匹配作用。影响中耳传导的因素有三质量(惯性成分)，劲度(弹性成分)，摩擦力(阻力成分)。磨擦作用产生声阻(R)，质量(M)和劲度(S)作用结果产生声抗，三者相互作用形成声阻抗。劲度在中耳传导系统中起主要作用。中耳劲度取决于鼓膜、鼓室气垫、听骨链、镫骨底板及内耳淋巴液的弹性。劲度声抗的倒数即声顺，两者互成反比。2.骨传导机制包括位移式振动(惯性)、压缩式振动、颅骨-鼓室振动。位移式振动可能是内耳的主要振动形式，前庭窗与圆窗的压力差与相位差是引起振动的根源，由于两窗间质量和劲度的差别，适应各种不同频率，造成不同的谐振范围，外耳、中耳、内耳不同病变可能出现不同的骨导听阈偏移。位移式骨传导挤压式骨传导三、纯音听阈测定的临床意义测定听力损失的类型；确定听阈提高的程度；观察治疗效果及病程中听阈变化。必须具备三个条件准确而符合标准的纯音听力计；符合标准的隔音室；经过严格训练的测试人员。四、手控听力计的标准国家计量法规，纯音听力计属国家强制检定的计量仪器，应按GB7583-87规定校准。耳听检验每天测试前，由听力正常固定测试者在低听级(10～15dBHL)及高听级(气导(60dBHL，骨导40dBHL)处仔细辨别两个耳机在各测试频率有无失真，有无衰减器和声开关发出的瞬态声，及其它不应有的声音。主观校准检验对一名听力正常(每一测试频率都不超过25dBHL)稳定的受试者测一基准听力图，每周一次，将受试者测听结果与基准听力图对比，如任一频率的听级超过10dBHL，该听力计应停止使用，进行客观校准或基础校准。客观校准检验至少每三月校准一次，将听力计衰减调至70dBHL处，测量所有测试音的频率是否在规定范围内，如符合要求，分别测量两个耳机每个频率测试音的声压级，根据使用耳机型号，把测得的声压级与GB4858-84所规定的数值的数值进行比较。与校准纯骨GB1169-89导的标准零级按的数值进行比较。GB8454-84纯音气导标准等效听阈声压级用9-A型耦合腔TDH3耳机(dB)，Hz1252505001k1.5k2k3k4k6k8k40.525.511.57.06.59.010.09.515.513.0纯音骨导标准等效听阈力级(GB11669-89)以1uN为基准骨导耳机位乳突部频率Hz2505001000200030004000dB67.558.042.531.030.035.5下列情况，听力计应停用并行基础校准一个或几个频率偏离大于标定值3%以上；在70dBHL，测定一个或几个频率的声压级偏离GB4854-84所规定的数值，在500～4000Hz大于3dB，在6000～8000Hz大于5dB。听到其他任何不应有的声音。基础校准每两年进行一次，校准程序按GB4854-84及IEC645要求进行。五、测试环境测听室的环境噪声，可使测试纯音受到掩蔽，听阈提高。故测听室内环境噪声的声压级按GB7563-87要求，不应超过规定的数值。测试过程，测听室内不应出现无关事件或他人干扰。室温应在15～35０C，相对湿度在30%～90%，定时换气。测试者能清楚看到被试者的行为，而被试者不应看到测试者的动作、仪器显示部分及测试结果。六、测试步骤测试前准备耳镜检查了解外耳道及鼓膜情况。详细记录包括姓名、年龄、听力计型号、日期，简单询问病史，从对答中了解受试者听力损失情况，初步了解听力损失程度。仪器准备电源接通后预热10分钟。去除受试者眼镜、头饰、助听器等，向受试者说明如何配合检查。测试方法先测较佳侧气导，从1kHz开始，后测2、3、4、6(8)kHz，再测125、250、500、1kHz。两次1kHz阈值差别大于10dB，应重测。如两倍频程频率阈值相差20dB应测半倍频。骨导通常仅测0.25～4kHz。从250Hz开始。上升法和升降法上升法为降10升5。以上升法常用。升降法为降5升5，反复3～5次。气导耳机压瘪外耳道口，语言频率减少15～20dB。骨导耳机放在耳后不同位置，可相差20dB。七、临床掩蔽问题临床测听的掩蔽主要是对侧掩蔽，其目的是使非测试耳的听阈提高，而不影响或干扰测试耳的结果。当测试耳声音过强时，声信号可经颅传至非测试耳的耳蜗，此现象称声音交叉。交叉听力是否产生，在于非测试耳耳蜗的骨导阈值。如测试声强减去耳间衰减值后大于骨导阈，则产生交叉听力。此时为非测试耳的反应，即影子曲线。左耳听力曲线正常右耳假阴性赵方丹，男，13岁，右耳听力减退、耳鸣2天。被诊为分泌性中耳炎13天后，经掩蔽纯音测听，示感音神经性聋（突发性聋）掩蔽（masking）1.气导听阈测听气导测听听阈超过40dB时，另一耳应加掩蔽。如气导、骨导均测试，受试耳的听阈超过非测试耳骨导听阈40dB时，非测试耳应加掩蔽。临床上常用Hood听影掩蔽法，亦称平台法。TE纯音NTE噪声5030604070代表50最小有效掩蔽70真正6070听阈75最大有效掩蔽75808085掩蔽Hood听影掩蔽法下述方法是用压耳式耳机给噪声，掩蔽噪声为窄带噪声。•第一步不加掩蔽测得受试耳的听阈，于非测试耳给相当于该耳听阈级的有效掩蔽级窄带噪声，逐档加大噪声直至听不到测试音。•第二步如纯音被掩蔽，则增加纯音级直至再听到纯音。•第三步加5dB噪声，如测不到测试音，加大测试音直至重新听到，重复这一步骤，直至连续二次加5dB噪声，而纯音不需加大仍可听到，这个在加了10dB噪声仍能听到的纯音级就是听阈级。掩蔽2.骨导听阈测定注意有无骨导振动器的经气放射和堵耳效应，乳突处平均振动－触觉阈在250Hz约为40dB，额部约为30dB。通常先测气导听阈级较佳耳的骨导，骨导测试时非测试耳都应掩蔽。•第一步受试者戴好骨导耳机，对侧耳戴气导耳机，先不加掩蔽噪声，测骨导听阈.掩蔽•第二步于非测试耳加相当于该耳气导听阈级的有效掩蔽级的噪声，逐步加大噪声至听不到纯音，或噪声级超过测试音40dB。•第三步如噪声级比测试纯音高40dB仍能听到纯音，则这一纯音级即为骨导听阈级，如纯音被掩蔽则加大纯音级直至又能听到纯音。掩蔽•第四步增加5dB噪声级，如测试音听不到，则加大纯音直到重新听到纯音，重复这一步骤，直至连续2次加5dB噪声纯音级不改变仍能听到。注意：掩蔽噪声可过度掩蔽或掩蔽不足受试耳。目前，掩蔽一般用窄带噪声取50dB，白噪声取50～70dB，必要时调整强度。八、耳聋分型发生于外耳、中耳及迷路骨性包囊的耳聋称传导性聋；发生于内耳者称感音性聋；发生于螺旋神经节和听神经干段者称神经性聋；发生于蜗神经核以上到听觉皮层病变称中枢性聋；内耳以上病变常不能从听力图上加以区分，故统称感音神经性聋。临床上，有必要借助其他一些测试方法鉴别病变在耳蜗抑蜗后。九、纯音听力图分析要点1．确定是否真实可信。2．分析听力图时，除考虑外耳、中耳及内耳病变，还要考虑高级中枢功能、生理及心理状态。500Hz以下为低频，500～2000Hz为语频(中频)，3000Hz以上为高频。0dBHL代表正常人对不同频率纯音听阈的声压级的均值。听力计各纯音信号保持允许失真程度的强度极限，称为最大输出。从0dB到最大输出间的区域代表人耳听觉的动态范围。十、听力损失分级目前倡用言语频率500～３000Hz。零级以上30～40dB范围，称听觉临界区域。25dB正常；26～40dB轻度听力损失，听轻声或远声困难；41～55dB中度听力损失，1～1.5米外交谈困难；56～70dB中重度听力损失，大声说话才能听懂；71～90dB重度听力损失，距耳边可听大声讲话；90dB极重度听力损失，不能听懂大声喊话。十一、临床具体运用正常听力曲线正常所测听阈与实际听力可有5～10dB差异，低频时差异可能更大。同一患者各次测定听阈差别不超过10dB者，不应视为听力有变化。只有相邻的两个以上频率的听阈高于或低于原来听阈10dB以上时，才能视为听力有改变。正常听力曲线三种耳聋类型的特征传导性聋气导曲线低频损失较高频区为甚，骨导听阈正常成接近正常。气导听阈在任何频率不于60dB，听力曲线平坦，无骤升骤降。气骨导间距20dB者并非一定有传导性聋。气骨导间距在20～30dB者为轻度传导性聋，最大者可达60dB，多为听骨链中断、中耳畸形或镫骨底板完全固定及外耳道闭锁等所致。7岁女双侧分泌性中耳炎14岁男左耳先天性中耳畸形陈鑫男19岁左耳先天性外耳道闭锁46岁女右耳手术确诊耳硬化症感音性聋气、骨导曲线均相应下降，低频区听力较佳，越至高频区听力损失越重，气骨导曲线基本吻合或相差5dB。听力曲线可骤升骤降，高频区可有V、U、W、斜坡、陡降。气导某些频率听阈损失可大于60dB，8kHz以上多不能感受。气、骨导曲线均呈谷状缺损或高频听力陡降者常示耳蜗性聋，常见于噪声、爆震、耳毒性聋。76岁女感音神经性聋（血管纹萎缩）69岁男老年性聋缓降型82岁男老年性聋陡降型52岁男中毒性聋（新霉素）噪声性聋听力曲线46岁女有明确来福枪噪声暴露史44岁男有明确来福枪噪声暴露史靖风玲女25岁双耳耳硬化症窗后型梅尼埃病初期听力损失气骨导下降以低频为主。重度感音性聋低频骨导听力比高频好，气骨间距可达30～50dB，此系低频骨导振动感，不一定表示真正骨导听力，有谓“球囊听觉”现象。47岁男梅尼埃病（左耳）低频感音神经性聋，DPOAE正常，言语识别率不成比例低于纯音听阈（听神经病,auditoryneuropathy）DPOAE正常中耳分析示中耳正常，感音神经性聋孟永红，女，20岁，感音神经性聋遗传性孟永红，女，20岁，感音神经性聋遗传性蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄混合性聋兼双重特征。不仅骨导下降，气导听力损失更多，听力曲线可骤然起伏，气骨间距在低频区可大于15dB。常见于中耳炎并有噪声损伤或耳毒性、传导性聋晚期、局限性迷路损伤等。表现低频以传导性聋为主，气骨导间有明显间距，而高频气、骨导均下降，二者间差异微小或消失。左外耳道盯聍栓塞混合性聋;取出耵聍后呈感音神经性聋（双耳）女40岁右耳慢性化脓性中耳炎混合性聋耳硬化症病灶累及耳蜗，多表现气骨导均下降，气骨导间有一定间距，骨导在2kHz下降呈Carhart切迹。如此种曲线发生于一侧，则应疑有中耳传音结构畸形存在。46岁，女，手术确诊耳硬化症（右耳）不同传导病变时纯音气导听力损失质量因素(M)(比重、重量、惰性)生理结构：鼓膜、听骨链、内耳淋巴液重量。病理因素：鼓膜肥厚、接触鼓膜的液体(潮湿膨胀的耵聍)、中耳积液或积脓、鼓膜成形术后鼓膜肿胀。听力损失：高频听力下降。劲度因素(S)(僵硬度、弹性)生理结构：中耳关节、韧带、鼓膜及肌肉张力，基底膜及圆窗的张力、内淋巴的弹性。病理因素：镫骨底板固定(早期)、听骨链粘连、中耳腔负压、非化脓性中耳炎早期、鼓膜内陷、梅尼埃病早期、膜迷路积水。听力损失：低