眼震电图基本操作及临床应用

眼震电图基本操作及临床应用什么样的患者需要做眼震电图任何主诉头晕、眩晕的患者听力损伤，特别是低频听力损伤者空间定向障碍（包括飞行人员发生严重错觉者）可疑小脑病损颅骨外伤脑供血不足，特别是椎基底动脉供血不足者运动病中枢神经系统功能障碍或可疑占位病变植物神经系统功能紊乱眼球运动异常或可疑异常什么样的患者不能做眼震电图癫痫颅内压增高外耳道炎或鼓膜穿孔者禁做温度试验眩晕急性发作期，不做诱发试验，可做自发试验服用中枢兴奋或抑制性药物者脑血管意外发生急性期严重中枢神经系统疾病卧床不起者，禁做诱发试验可做自发试验严重精神疾病头晕与眩晕的定义头晕是一组非特异的症状，它包括了眩晕、晕厥前(又称晕厥前兆)、失衡及头重脚轻感。就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感。1.中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志编辑委员会.眩晕诊治专家共识.中华神经科杂志.2010,5(43):369-374.2.头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.中华内科杂志.2009,(5)48:435-437.维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。眼震电图的应用价值（一）了解前庭神经系统和眼动系统的功能状态及有无病损（二）对前庭神经系统功能异常或病损的定位前庭中枢性：有时可识别病损在中枢的哪一个水平，如脑干，小脑水平。前庭周围性：一般可正确识别前庭外周变位在哪一侧。眼震产生的机制眼震电图的设备投影仪视频眼罩电脑双温设备诊床术语和概念1.固视（withfixztion）：表示睁眼时进行测试（未戴眼罩或眼罩内有固视点）2.固视消除（withoutfixation）：表示闭眼是进行的测试（戴眼罩且无固视点）3.眼震方向：眼震4.慢相角速度（SPV）：单位时间内眼动幅度，主要反映壶腹嵴帽的移位情况5.潜伏期：从开始刺激到首次出现眼震之间的时间6.反应期：从眼震开始出现到眼震消失的时间7.眼震类型：水平性眼震、垂直性眼震、旋转性眼震眼震电图检查内容1.自发性眼震试验（Spontaneousnystagmustest）2.凝视试验（GazeTest）3.扫视试验（SaccadeTest）4.平稳跟踪试验（OcularpursuitTest）5.视动性眼震试验（OptokineticTest）6.位置性试验（PositionalTest）7.变位性试验（PositioningTest）8.温度试验（calorictest）自发性眼震是指在自然状态下，无需通过任何诱发措施即已存在的眼震严格讲只有眼球处于中间位置时出现的眼震才是自发性眼震操作时佩戴红外视频眼罩，嘱受试者向前方正视即可。1.自发性眼震自发性眼震试验的意义结果分析：周围性中枢性眼性眼震类型水平性或水平-旋转性可为水平性、垂直性、旋转性、斜性或摆动性钟摆性或张力性方向一般不变可变换无快慢相强度随疾病发展过程而变化多变不稳定自主神经症状有，程度与眼震强度一致可无；若有其程度与眼震强度不一致无注：在固视条件下，正常人无自发性眼震；在固视消除条件下有近1/3的正常人有自发性眼震，强度6°/s。即在在固视条件下有自发性眼震，或在固视消除条件下自发性眼震强度6°/s可能是异常的。2.扫视试验（定标试验）主要测试扫视系统产生的眼动受试者取坐位头部固定于正中位双眼距视靶1.22米双眼追随视靶光点移动每次至少记录40秒扫视光点的视频基本概念准确度：指受试者眼动轨迹和靶点移动轨迹的一致程度，正常为70%-115%，低于70%为欠冲，高于115%为过冲。峰速度：指眼球从一个靶点移动到下一个靶点的最大角速度。潜伏期：靶点出现在某一位置到眼动开始之间的时间差扫视试验的意义正常的扫视试验：眼动轨迹与靶点移动轨迹一致（偶有欠冲也是正常的）常见的异常扫视有：失共轭性眼震慢扫视眼动反应延迟视辩距不良失共轭性眼震双侧眼动的不同步，表现为核间性眼肌麻痹。常由于内侧纵束受累所致。临床常见于多发硬化、脑干的血管病以及脑干肿瘤等中枢神经系统病变。慢扫视眼动眼动锋速度减低。病变定位于基底核、脑干、小脑等中枢部以及眼动神经或眼外肌。常见于中毒、脑桥小脑萎缩、帕金森病、小脑退行性变等。反应迟缓潜伏期延长，峰速度和准确度不受影响。排除注意力不集中和等因素的影响，常提示额叶或额顶叶大脑皮质、基底核等中枢部病变。视辩距不良过冲：眼球运动的过度，眼球运动超过视标多提示脑干或小脑病变欠冲（欠射）：眼球运动的不足，眼球运动落后与视标3.平稳跟踪试验检测人用平稳随意性眼动跟踪连续运动的视觉目标的能力受试者头部固定于正中位视线追随眼前水平方向匀速呈正弦波摆动的光点平稳跟踪视频结果判断结果分析：正常异常中枢性周围性I型I型10％－I型10％II型II型40％－II型40％III型100％III型50％III型50％IV型100％IV型100％－整个中枢神经系统病损均可引起视跟踪试验的异常前庭外周性损伤：一过性对侧跟踪反应异常，双侧不对称皮层弥漫性病变、底节区病变、广泛性小脑疾病一侧小脑半球病变或一侧脑干病变：同侧跟踪反应受损顶枕区病灶性损伤：同侧跟踪反应受损服用镇静剂、酒精及疲劳4.视动性眼震试验受试者头部固定于正中位注视眼前视标视标为等速运动的光点20d/s和40d/s速度分别测试20d/s视频40d/s视频结果判断正常人注视前方连续同向移动的光点，出现的物象落于视网膜周边，为了使其在黄斑成像，眼球会产生反跳性眼震，与物体移动的方向相反。正常的视动性眼震：两侧对称，速度随视标移动速度而改变，方向与光变移动方向相反异常视动试验视动双侧不对称（一侧减弱或消失），DP30％视动双侧减弱或消失视动减振－－随视动刺激强度的增强，视动性眼震反应减弱视动反向视动双侧不对称20d/s视动双侧不对称40d/s视动减震OKN异常原因主要是前庭中枢性病变，但前庭周围性病变的急性病损期也可见到OKN异常•皮层、间脑、脑干、小脑广泛性病损•脑干、小脑一侧病灶性疾病•皮层下顶枕区病损•急性单侧迷路损伤5.凝视试验主要测试受试者眼位维持系统的功能受试者分别注视上、下、左、右各30°位置的靶点每个位置记录20秒以上凝视试验多为中枢性病变引起的眼震，部分可见于急性前庭周围性病变。注意生理性末位性眼震（靶位45°时）常见异常情况双侧对称的凝视性眼震：向左凝视左向眼震，向右凝视右向眼震。SPV左=SPV右常见服用苯巴比妥、地西泮等药物，还见于重症肌无力、多发性硬化、小脑萎缩等。双侧不对称的凝视性眼震：向左凝视左向眼震，向右凝视右向眼震。SPV左SPV右或SPV左SPV右多提示中枢性前庭病变单侧凝视性眼震：仅向某一个方向凝视才出现的眼震多为中枢性病变，但也可见于周围急性损害急跳性眼震：向各方向凝视时记录到的水平方向的方波。提示中枢性病变，定位于小脑或基底核下跳性或上跳性眼震中枢性病变，定位于小脑后中线和延髓下段。常见于小脑扁桃体下疝。6.位置性试验头部处于某一特定的位置出现的眼震变更体位时要稳，不能突然变换，记录10-30秒。主要观察：平卧位、左侧卧位、右侧卧位、灌水位位置性试验结果Nylen把位置性眼震分为III型：I型：方向改变型眼震，在各种头位时眼震的方向不一致II型：方向固定型，在各种头位时眼震的方向是一致的III型：不规则型，在I、II型之间，或头位没有改变而眼震方向发生了改变I型、III型多为中枢性病变II型多为周围性病变7.变位性试验检测受试者在头位迅速改变过程中或其后的短时间内出现的眼震是诊断良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的特异性试验包括滚转试验（rolltest）和Dix-Hallpike试验，分别针对外半规管型BPPV和前、后半规管型BPPV。滚转试验Dix-Hallpike试验典型的BPPV型眼震特点1.方向偏向低位耳2.常有潜伏期3.一过性4.疲劳型5.患者主观眩晕感6.多为单侧典型病例左侧水平半规管型BPPV左侧卧位右侧卧位右侧水平半规管型BPPV左侧卧位右侧卧位左侧后半规管型BPPV左耳向下右侧后半规管型BPPV右耳向下变位性试验有报道该方法诱发出眼震的患者也有一些为CNS损害半规管受累情况半规管Fife，1995Honrubia等，1999Korres等，2002后半规管90%93%90%前半规管4%2%2%外半规管6%3%8%混合性-2%-手法复位Epley耳石复位法（右侧后半规管）Semont解脱复位法（右侧后半规管）滚转法（右侧水平半规管）Brandt-Daroff习服练习法8.温度试验受试者仰卧位，头前屈30°分别向双侧外耳道灌注水或空气，持续30或60秒。诱发的眼震应遵循COWS原则。眼震强度达到最大后10秒，要求患者注视固定视标（固视抑制试验）基本概念CP（canalparesis）－－反映双侧半规管的冷热水反应是否对称，25％异常CP=(RW+RC)-(LW+LC)/RW+RC+LW+LCCP（R）＝26％右侧迷路兴奋性降低DP（directionalpreponderance，优势偏向比）－－判断冷热水反应诱发出的眼震哪个方向的更强，30％异常DP=(RW+LC)-(LW+RC)/RW+RC+LW+LCDP（L）＝35％左向眼震优势注视指数(fixationindex，FI)－－评估患者抑制眼震的能力，即视觉对前庭系统的抑制水平，注视抑制失败提示前庭中枢性异常FI=SPVFIX/SPVNOFIX*100%(FI60%为正常）温度试验结果分析一侧或双侧前庭反应减弱：一侧减弱几乎都是弱侧耳病损，双侧减弱可见于前庭周围性损害(如双耳病变)或中枢性病变（眼震）优势偏向（DP）：无特异性注视抑制减弱（失败）：FI60%，见于中枢神经系统病变（需排除药物中毒、物质代谢作用、皮层觉醒性低等）眼震电图检查分类•评估前庭中枢通路：扫视试验(水平定标)视跟踪试验(平稳跟踪/水平跟踪)视动性试验凝视试验注视抑制试验眼震电图检查分类•评估前庭周围通路：自发性眼震试验位置性试验变位性试验温度试验前庭外周系统前庭外周系统包括前庭感受器和前庭神经前庭感受器：是内耳的一部分，包括半规管系统（迷路）和前庭耳石器系统（椭圆囊、球囊）前庭中枢系统前庭神经核以上（包括前庭神经核在内）的神经传导通路前庭神经核经6条通路把前庭神经信息传导至更高层次的中枢。前庭脊髓通路、前庭眼动通路、前庭小脑通路、前庭脑干网状结构通路、前庭皮层通路、前庭植物神经通路。前庭神经核、眼动神经核（脑干）、小脑、皮层及皮层下、眼动肌肉、植物神经系统病例一患者，女，70岁，主诉：头晕眼震电图报告核磁报告病例二患者，男，21岁，主诉：头晕眼震电图报告不典型结果分析一侧前庭反应减弱/功能减退可见于梅尼埃病，一侧前庭器官病变或第VIII颅神经病变双侧前庭反应减弱/功能减退可见于耳毒性药物，双侧听神经瘤，梅尼埃病，有时也见于CNS病变不典型结果分析单纯视辨距不良单纯平稳跟踪异常单纯视动性眼震异常良性位置性性眩晕前庭周围性异常扫视、跟踪、视动试验正常周围性自发性眼震、周围性凝视性眼震、周围性位置性眼震、特异的变位试验阳性一侧前庭反应减退或消失梅尼埃病前庭周围性异常扫视、跟踪、视动试验正常周围性自发性眼震、周围性凝视性眼震、周围性位置性眼震单／双侧前庭反应减退或消失或正常。结合听力和声导抗检查前庭神经炎前庭周围性异常扫视、跟踪正常，视动试验一