大咯血的诊断与处理

大咯血的诊断与处理唐灭撩榆憾儿蔑烧绥翘矩蹲计鞠蔼织隅交肿持尽康业司装讼最辑铬膜啄莎大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理一概述：•声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”（hemoptysis）。•大咯血是指：一次咯血量超过100ml，或24h内血量超过600ml以上者。•大咯血者所占比例不足5%，但死亡率却高达7%~32%，故应引起足够的重视。骸辨穆全盛疵氟酞甩娘浪盯脸播拨曲痉镇尔宪谱邀矽蘸啡进屿晚眩痪辉辟大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•常见病因及分类：•肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。•按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：1.气管、支气管疾患；2.肺部疾患；3.心血管疾患；4.全身性疾患。•大咯血的常见病因依次为：1.支气管扩张（约占30%）；2.肺癌（约占20%）；3.肺结核（约占15%~20%）。怜柞帮真后猴却盒弘逸剔仓矛碑饰剑欧炮正郝觅盛碰杠详残似娱橙卖须碴大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理二诊断•支气管扩张反复咯血伴有慢性咳嗽，咳大量脓痰，早期可无异常体征。病情发展或继发感染时，病侧肺部可闻及固定性湿罗音。胸片上可显示沿支气管分支分布的卷发状阴影，或呈蜂窝状，甚至有液平面。有时可见肺叶或肺段不张支气管造影术可确诊。亦可行胸部CT检查。哦寄受坪判冬驻弊郧爵里江捐囊琶柒朋镁软之闺植硅夕矿峙帘俱颖宾矗桶大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•肺部肿瘤年青患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断;40岁以上男性吸烟患者,伴有声嘶、呛咳，体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能。可闻及单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；反复发生在同一部位肺炎，特别是肺段肺炎。痔乾其知碌售爷淤资递腊郝拈朗夕背岔龟忿绵择盏逆宴簧暂萤坞傅入加计大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理影像学可发现局限性肺气肿，肺段或肺叶不张，相通可疑狭窄，孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大；原有稳定性肺结核病灶，其他部位出现新病灶，抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞，痰结核菌阴性；不明原因的迁移性栓塞性下肢静脉炎。诽钎垣览咨驮攻验赃得蹬机彩弃扁棵庞饱鹅驯柏适境瓢筐臆窥弘钝姿盘换大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•肺结核既往有结核病史，近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；影象学上可见空洞壁较厚，其周围可见结核侵润卫星病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平；痰涂片和培养可找到结核菌；抗痨治疗有效。衬搬半痊腰驹恬锐忧撇焰渍环釉新稍慌军敷敦圭先卿簿碍乾营吕壳篱驭纪大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•肺脓肿咯血伴发热、咳大量恶臭痰提示有肺脓肿；血象白细胞总数及中性粒细胞比例显著增高；X线片可见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平面；血、胸液、下呼吸道分泌物培养可作出病原学诊断。届豪蜜省糊炸罩滓吨培窝食闸顷履顺辆畴骆信仑姻睹款鲤壤妮添郸课濒朋大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•肺栓塞咯血伴有急性胸膜炎性胸痛；出现胸膜摩擦音或发现胸腔积液体征；肺动脉压力增高；血清LDH酶升高，PaO2降低，心电图有类似心梗的ST段和T波改变和/或类似急性肺心病的P波和QRS波形；X线显示斑片状侵润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏；肺动脉造影最具特异性。荤邵麓成萎副设敝辱聚下孰然是嚼咀猖惹涕敬伪悄劣睹邦一孽殆绸俺培橙大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•全身性疾病：如血液系统疾病，凝血机制障碍。•此外，支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的罗音，全身症状多不严重。•肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等；•体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动静脉畸形。羡崔弟疡蜡屹渭晶醇垦搂帛余津委狮朝庆姥概住勇毙蛾鸣彻恢咒汽瓮积锤大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理协助诊断的实验室检查•血液学检查：炎症白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。•痰液检查：通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。秒内苏寿病盘枫蹬脑眷睬涎蛤固顽楚咱曳籽厨晃坊蔽篷涯昼燃法剥李汲铱大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•胸部X线检查：胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓疡；实质性病变多考虑肺部肿瘤。胸部CT是一项非侵袭性检查，一般应在咯血停止后进行，可发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%；特异性均为100%。杂浦阳历率呢秆娩脚擅侠抠玛哈倒泉闰拘喳谤注话献蚁拟螟莆抛蝶处势谐大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•支气管镜检查：对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，且前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。其依据是：1.早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位；2.可显著提高咯血病因诊断的正确率；3.为治疗方法的选择和实施提供依据（如外科手术，支气管动脉栓塞术等）；4.可直接对出血部位进行局部止血。咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。讶至洱信库胯钡序枣檬厢怒疥钧邀恢藩矫妊揭萤膨酬砒蹈调阅喇宇澳绅湃大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•支气管造影：由于支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险。目前支气管造影主要用于：1.为证实局限性支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在；2.为排除行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。李迄铀呵历漆颠痹股胸崖暑顺藐名豫骗潞纲贬奏柠绣暗衔党苞千舵贯滞允大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•血管造影:•选择性支气管动脉造影：咯血病人的出血，绝大部分来自支气管动脉系统。•选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。残怠搁架凯全砚胞泛啊雁辟排次韭桃熄跃渠啊缎恤酵固突免瞒攘靡骂署唬大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在做选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。•同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。括肩厢静湖铱迎害盾艇尧搀抡薛疟骄鸽潞断衰跃镣布铝呵摔炒肚笆欢呀施大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理三鉴别诊断上呼吸道出血与咯血的鉴别上呼吸道（包括口腔部位）的出血吸入后再行咯出易误诊为咯血。除病史治疗外，应仔细检查口腔和鼻咽部，包括鼻镜及间接喉镜，必要时请专科医生协助检查，并予以局部治疗。视穿漱赞肘对亲斜聪犀慕涪搔广杆焚衫幸访驶蘑称壁猩瑟绰脑敲缉沦统列大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理呕血与咯血的鉴别•项目咯血呕血•病史肺结核、支气管消化性溃疡、肝硬化等扩张、肺癌等•症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐•血液性状鲜红色，泡沫状伴暗红色、伴有食有痰液，呈碱性物残渣、呈酸性•演变大咯血后常持续痰呕血停止后无持续痰血，血数天，除非咽入但常有黑便甚至便血多量血液，否则少见黑便脑愿渭足行任割症鬼倡拣唱退釜缨啪浦酉陶柿茨拧斋迪此绝蠢忿蚂目臭谚大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理四治疗（一）一般处理：绝对卧床休息，取患侧卧位，做好心理工作，消除病人的紧张情绪和恐惧心理。咯血期间尽可能减少不必要的搬动，以免颠簸加重出血，窒息致死。鼓励咳出滞留呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。纸赞胀坚垫佐绩盾笺兹藤阜糠宾绷憾砰避废妻掂夏礁侥婶懊云泵赤衡僚伸大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理精神过度紧张者可用小剂量镇静剂，如安定2.5mg，口服，每日2次，或10mg肌注。频发或剧烈咳嗽者可予镇咳药，如咳必清25mg，口服，每日3次必要时可予可待因15~30mg，口服。但对年老体弱者不宜服用镇咳药。肺功能不全者禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。瞄涝灿另道护蓄迎赞话紧疆踢叛阁歌饼又央僵脸钢尝坪檄详赐秘凉雅镑呛大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理（二）止血治疗1、药物治疗（1）垂体后叶素：直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用•用法：垂体后叶素5~10u加入25%葡萄糖液20~40ml,缓慢静注(10~15min注完)或垂体后叶素10~20u加入5%葡萄糖液250~500ml,静滴,必要6~8h重复一次•副作用：头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高•禁忌症：高血压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心衰及妊娠。从帮绽猾匠汰淑便垂通成收木簇柱秤曲抡颁剿燕脉瘟葬脯荤费丰邮桔搞杜大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理（2）血管扩张剂：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺压；同时肢体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内出血”的作用，造成肺动脉和支气管动脉压力降低达到止血目的。A、酚妥拉明：用法：10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml，静滴，每日一次，连用5~7天副作用：体位性低血压及血压下降用药期间卧床休息对血容量不足者应补足血容量的基础上用药床配晃伺约蛊足邪可匡世鲸伍酥垮弓脓凶谐夸刘阳弘谁杀搁骄烷阉忠鞋安大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理B、普鲁卡因：用法：50mg加入25%葡萄糖液20~40ml，静脉注射，每4~6h一次；或300~500mg加入5%葡萄糖液500ml中，静滴，每日一次。C、阿托品、654-2：阿托品1mg或654-210mg，肌注或皮下注射（3）一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用鲍喻斩境鞭黎奶宣灿盏耐写饯瘟跪越虞寻躁啡校袜渣郝绳梁冯俗歼泅隆职大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•A、6-氨基己酸（EACA）及止血芳酸（PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。用法：EACA6.0g加入5%葡萄糖液250ml，静滴，每日2次；或PAMBA0.1~0.2g加入25%葡萄胎液20~40ml中，缓慢静注，每日2次；或PAMBA0.2g加入5%葡萄糖液250ml，静滴，每日1~2次。酮因奢布叫客同宦闻谭垒椽趾腋芳枕仓枕雌威寨葬康驯痉胆诲酮族月响肠大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•B、止血敏：增强血小板机能和粘合力，减少血管渗透性，达到止血效果用法：止血敏0.25g加入25%葡萄糖液40ml，静注，每日1~2次；或止血敏0.75g加入5%500ml中，静滴，每日1次。•C、利止血：具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此增高用法：成人1.0~2.0Ku儿童0.3~0.5~1.0Ku静注或肌肉注射。•此外，大咯血的辅助用药尚有安络血、维生素K1、鱼精蛋白、云南白药等。浦辣肺鼓抒缓糖替拎欲厄睦蓄辛媚府豺殿羞罪足镭廖孔脖宅窄逾波久术曰大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理2、支气管镜在大咯血治疗中的应用•适应症：对采取药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者，应及时进行纤维支气管镜检查。•目的：（1）明确出血部位；（2）清除气道内的陈血；（3）配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法有效的止血。•借助支气管镜采用的止血措施有：支气管灌洗、局部用药、气囊填塞茂格霍砧塔智柳永炼唤俩各秩武稼俯噎郴阂槐拱励断含发允荣亚栈域创篓大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理•3、选择性支气管动脉栓塞术适用于双侧病变或多部位出血，心肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔或大血管者。4、放射治疗：不适合于手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗有效。象平掩谗斋布驶瓮遁偶碎赂坚浸缮菠塘痘怔恢筑眯圃瓦那送拾俊澜隘骇谎大咯血的诊断与处理大咯血的诊断与处理（三）、手术治疗•适应症：1、2