药物相互作用及其临床意义

药物相互作用及其临床意义一、药物相互作用概况1.定义：druginteraction是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时，在体内产生作用的干扰或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果使药物疗效从量变到质变。包括药效增强或减弱，作用发生加快或减慢，作用维持时间延长或缩短，甚至产生新的药理作用或不良反应。一、药物相互作用概况2.举例：有利的：①雌激素与孕激素一起制成避孕药；②L-多巴与脱羧酶抑制剂合用治疗帕金森病；③利尿药与β受体阻断剂合用治疗高血压；④铁剂与叶酸合用预防妊娠贫血；⑤TMP与磺胺药合用提高抗感染作用。不利的：出血、低血糖休克、惊厥、高血压危象。如高血压患者在服用降压药过程中，为治疗另一疾病而服用另一种药物，可造成降压药效果下降，却认为是对降压药产生耐受而增加降压药剂量，当停用另一种药物后，造成低血压。一、药物相互作用概况3.研究概况我国自20世纪70年代才有记载。如何将所学的药品知识（包括化学、药理学、物理学、药剂学等）正确应用于临床治疗中，即基础与临床相结合，另外也是临床药理学与临床药学的重要研究内容。联合用药的意义：（1）提高药物的疗效；（2）减少药物的不良反应；（3）延缓机体对药物的耐受性或病原体耐药性的产生。二、药物相互作用与分类药物相互作用的方式：（1）体外药物的相互作用；（2）药代动力学方面的相互作用；（3）药效学方面的相互作用。1.体外相互作用，又称药物配伍禁忌：属药剂学范畴。液体药物用前混合，如果发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常，容易被察觉；但如果外观正常，而药物作用发生改变，则易被忽视。例如：二、药物相互作用与分类①外科手术时将肌松药琥珀酰胆碱与麻醉药硫喷妥钠混合，前者在碱性溶液中水解失效；②青霉素G与庆大霉素加入大输液中缓慢滴注，因药物浓度过低，滴注速度过慢，很难达到有效血药浓度，同时药物在水溶液中时间过长易水解失效；③20%磺胺嘧啶钠注射液（pH9.5-11）与10%葡萄糖注射液（pH3.5-5.5）混合，使前者析出结晶，随血液进入微血管可致栓塞;④赋形剂的影响：2.体内相互作用(1)药动学方面的相互作用①主要影响药物吸收的相互作用：吸收既取决于药物本身的理化性质，如脂溶性、解离度、吸附与络合等，又取决于机体的生理生化因素，如消化液pH值、胃肠蠕动、血液循环、空腹与饱食等。a.脂溶性与解离度：多数药物以被动扩散方式吸收入血，其扩散能力取决于脂溶性，脂溶性高，解离度小，扩散能力强。b.pH值：正常胃液pH7，弱碱性药物如茶碱、奎尼丁、麻黄碱、安替比林等解离度大，吸收少；弱酸性药物如水杨酸、香豆素、磺胺类及巴比妥类则易吸收。若巴比妥类与NaHCO3合用时，胃液pH增加，使前者解离增多，导致吸收减少。c.胃肠蠕动：胃肠蠕动增强则药物很快到达小肠，对于在小肠吸收的药物则起效快，但排出也快，吸收不完全；反之，胃肠蠕动减弱则起效慢，但吸收完全。例如：地高辛与溴丙胺太林或甲氧氯普胺合用，溴丙胺太林使肠蠕动变慢，延长了地高辛停留在小肠的时间，故吸收增加，易致中毒；而甲氧氯普胺使肠蠕动加快，缩短了地高辛停留在小肠的时间，故吸收减少，易致疗效下降。d.血液循环：粘膜血管扩张时，血流量增加，药物吸收增加；反之，吸收减少。例如：普鲁卡因常常与肾上腺素合用，后者使皮肤粘膜血管收缩，从而延长前者的局麻维持时间。e.饮食：对药物常常有吸附作用而影响药物吸收。例如：四环素成人顿服0.5g时，空腹服用后血清浓度比饭后30min服用高3-8倍，故饭后服用虽可减轻胃肠道反应，但可明显减低抗菌效应，这是常常被忽视的问题；消胆胺系阴离子交换树脂，对酸性分子有很强亲和力，可与甲状腺素、华法林、阿司匹林等多种药物结合，妨碍它们的吸收，如粘液水肿患者常伴有血胆固醇过高，因此在用甲状腺素治疗同时合用消胆胺可以降低血胆固醇，但会使甲状腺素吸收减少，疗效降低。②主要影响药物代谢的相互作用：影响肝药酶活性的药物可能会影响其它药物的疗效。a.酶诱导剂：使药物t1/2缩短，血浓度减小，但并不一定导致疗效减弱：如可待因、麻黄碱的代谢产物与原药的药理活性相同。苯巴比妥可削减双香豆素的抗凝作用，合用一周以上，全部患者出现抗凝药失效，因此合用时应增加抗凝药用量，而停用苯巴比妥时则应相应减少用量；乙醇可明显缩短苯巴比妥、甲磺丁脲等多种药物的t1/2，严重影响其疗效；吸烟者血中非那西丁浓度常低于服用相同剂量的不吸烟者。b.酶抑制剂：氯霉素与苯妥英钠合用使后者血浓度提高4-5倍；若与甲磺丁脲合用可致低血糖休克。c.此外，有些食物也会影响药物代谢：食用白菜及卷心菜等缩短安替比林的t1/2，使非那西丁血药浓度降低34-67%；含多巴和酪胺的食物（蚕豆、香蕉、干酪等）不能与单胺氧化酶抑制剂合用，否则使NE增多，导致血压升高，故服用MAOI的高血压患者应禁食这类食物。③主要影响药物分布的相互作用：a.竞争蛋白结合部位：药物与血浆蛋白结合也是决定药物作用强度及作用维持时间的重要因素。结合型药物：不被转运；不表现药理活性；不透过血脑屏障；不被肝代谢；不被肾脏排泄。如：保泰松能与华法林、洋地黄、甲磺丁脲、甲苯磺丁脲竞争血浆蛋白，结合力大者可把结合力小者置换游离下来；血浆蛋白低者，同样剂量药物游离型增加，导致疗效和毒性都增加。b.组织分布：组织血流量和组织亲和力影响药物在组织的分布量。④主要影响肾脏排泄的相互作用：a.肾小球滤过：游离型容易滤过，因此血浆蛋白结合力大的药物可促进结合力小的药物游离、滤过，导致t1/2缩短。b.肾小管排泌：经同一排泌系统时产生竞争性抑制作用。例如：羧丙磺胺与青霉素合用使后者排泌减少，体内作用延长，若用以治疗泌尿道感染，则效果较差；水杨酸又能与羧丙磺胺竞争排泌系统，若三者合用，作用更为复杂。c.尿液pH值：影响重吸收。如：尿液pH=8时，苯丙胺t1/2增加2倍，白天服药到晚上仍难入睡。(2)药效学方面的相互作用药效学方面药物的相互作用的结果：协同作用：两种或两种以上药物先后或同时合用，联合用药的效应等于或大于单用效果之和。拮抗作用：两种或两种以上药物作用相反，合用时发生竞争性或生理性拮抗，联合用药的效果小于单用效果之和。①生理活性的相互作用一般来讲，合用的两药无论它们作用于同一环节还是不同环节，只要产生相同的生理活性，总的药理作用增强，否则减弱。如：普萘洛尔与奎尼丁，前者阻断β-R，后者作用于离子通道，阻碍钠内流、钾外流，最终的生理活性相同，故对抗心律失常有协同作用。②药物在作用部位的相互作用a.竞争受体：酚妥拉明竞争阻断α受体，使Adr引起的升压作用翻转为降压作用；氨基糖苷类抗生素能阻断终板膜上N2受体，并阻断运动神经末梢释放Ach，如与筒箭毒合用，肌松作用增强，特别是在乙醚麻醉下更容易发生呼吸肌麻痹。b.增敏受体：例如，氟烷使β受体部位敏感性增加，手术时用氟烷静脉麻醉容易引起心律失常，可合用β受体阻断剂预防或治疗。c.改变作用部位的递质及酶活力：如有机磷农药中毒，是乙酰胆碱酯酶失活，造成Ach不能被水解而积聚，肟类化合物可使chE复活，水解Ach，阿托品可阻断M-R，使未水解的Ach不能与受体结合，二者合用提高解毒效果。综上所述，药物相互作用的机制十分复杂，不少相互作用不限于一种机制。三、严重的不良药物相互作用不良的药物相互作用可发生在许多方面，这里不可能—一叙述，可查阅有关药物相互作用的专著。下面主要列出临床上易见的严重的不良药物相互作用，不加注意可致恶果。（一）高血压危象如上所述单胺氧化酶抑制剂，如帕吉林（优降宁)、呋喃唑酮等与拟肾上腺素药（麻黄碱、间羟胺、哌醋甲酯）去甲肾上腺素合成前体物（酪胺、左旋多巴）、三环类抗抑郁症药、胍乙啶及其同类抗高血压药合用，会引起去甲肾上腺素的大量堆积，出现高血压危象。三、严重的不良药物相互作用（二）严重低血压反应1.氯丙嗪不宜与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸等合用，这些利尿药均有降压作用，可以明显增强氯丙嗪的降压反应，引起严重的低血压。2．普萘洛尔不宜与氯丙嗪或哌唑嗪合用。普萘洛尔可阻断β肾上腺素受体，氯丙嗪与哌唑嗪则阻滞a肾上腺素受体，两药合用降压效果明显增强。三、严重的不良药物相互作用（三）心律失常1．强心苷：不宜与排钾利尿药或糖皮质激素合用，后两者均可促进钾排出，使血钾降低；静滴葡萄糖溶液与两性霉素亦可使血钾降低，如失钾不予纠正，则心脏对强心苷的作用更为敏感，易发生心律失常。强心苷不宜与钙盐合用，特别禁忌注射钙盐，因为血钙升高可使心脏对强心苷的敏感性增强，易发生心律失常。强心苷不宜与利血平合用，因两药均可使心动过缓，易诱发异位节律。三、严重的不良药物相互作用2．奎尼丁：不宜与氯丙嗪合用，氯丙嗪对心脏具有奎尼丁样作用，两药合用可致室性心动过速。不宜与氢氯噻嗪等碱化尿液的利尿药合用，由于尿液碱化，可促进奎尼丁由肾小管重吸收，提高血浓度，引起心脏毒性反应。3．维拉帕米不宜与β受体阻断药合用，静脉注射维拉帕米易引起心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。三、严重的不良药物相互作用（四）出血1．香豆素类（包括双香豆素、硝苄丙酮香豆素、华法林等）口服抗凝药可与不少药物如消胆胺、氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药产生相互作用，从而增强药效，引起出血。2．肝素与阿司匹林、双密达莫（潘生丁）合用，应十分谨慎，后两者能抑制血小板聚集，合用后抗凝作用大大增强，有出血的危险。与利尿酸合用更易引起胃肠道出血。三、严重的不良药物相互作用（五）呼吸麻痹1.氨基糖苷类抗生素不宜与全身麻醉药（乙醚、硫喷妥钠等）、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用，因为这类抗生素具有神经肌肉接点传递阻滞作用，注射时对呼吸肌作用更明显，故可协同引起呼吸麻痹。2．利多卡因可加强琥珀胆碱的骨骼肌松弛作用，合用时可引起呼吸麻痹。3．环磷酰胺能抑制伪胆碱酯酶的活性，使琥珀胆碱不易灭活，从而加强其骨骼肌松弛作用。两药合用有可能导致呼吸麻痹。三、严重的不良药物相互作用（六）低血糖反应1．口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水杨酸类＼保泰松、呋塞米等合用，这些药物与血浆蛋白结合率高，可将与血浆蛋白结合的甲苯磺丁脲转换出来，使血中游离甲苯磺丁脲浓度升高，降血糖作用明显增强，引起低血糖反应。三、严重的不良药物相互作用2．氯霉素、保泰松能明显抑制肝微粒体酶对甲苯磺丁脲的代谢，使甲苯磺丁脲的血浓度提高，降血糖作用明显增强，引起低血糖反应。3．降血糖药不宜与普萘洛尔合用，两者合用除可加重低血糖反应外，并可使降血糖药引起的急性低血糖先兆症象掩盖起来，因而危险性更大。胍乙啶也能加强降血糖药的降血糖作用，合用时降血糖药应减量，否则易引起低血糖反应。三、严重的不良药物相互作用（七）严重骨髓抑制1．甲氨蝶吟不宜与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可从血浆蛋白结合部位将甲氨蝶吟置换出来，血中游离型甲氨蝶吟的浓度升高，对骨髓的抑制明显增强，可引起全血细胞减少。2．别嘌呤醇不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用，别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使后两药代谢减慢，血浓度提高，对骨髓抑制加强。如需合用，必须把硫唑嘌呤、巯嘌呤的用量减少。别嘌醇亦能加强环磷酰胺对骨髓的抑制的作用，机制不明。三、严重的不良药物相互作用（八）听力反应1．依他尼酸、呋塞米不宜与氨基糖苷类抗生素合用，两者在听神经损害方面有相加作用，合用后耳聋的发生率明显增加，尤其在尿毒症病人更易发生。2．氨基糖苷类抗生素不宜与抗组胺药（尤其是苯海拉明、茶苯海明）合用，抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉。要记住所有已知的、有临床意义的相互作用及其作用机制是不可能的，一些通则无需死记，只要掌握基本原则：①对治疗窗很窄的药物，或者需要保持一定血药浓度的药物（抗凝剂、抗惊厥药、细胞毒药、降血压药、抗感染药、洋地黄苷、降血糖药、免疫抑制药等）应提高警觉，记住那些酶诱导剂（苯妥英、巴比妥类）和酶抑制剂（西咪替丁）。②注意老年患者，他们肝、肾功能减退，药物清除率低。仔细考虑所用药物的基本药理学，不要疏忽诸如中枢神经系统抑制药具有相加作用等显而易见的问题。③有些药物相互作用可用降低剂量或用同类药物替