药物相互作用与合理用药

药物相互作用与合理用药联合用药的定义联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。联合用药的意义提高药物的疗效；减少药物的某些副作用；延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可延长疗程，提高疗效。药物相互作用的方式体外药物相互作用；药代动力学方面药物相互作用；药效学方面药物相互作用。体外药物相互作用是指在患者用药前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化，即物理化学性相互作用。本类反应多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内。静脉输液中加入药物，药物相互作用可产生的沉淀反应、变色和浑浊，注入血管内就能引起意外，应力求避免发生。也可发生一种药物使另一种药物失效，达不到预期的治疗效果例子1.外科手术时将肌松药琥珀酰胆碱与麻醉药硫喷妥钠混合，前者在碱性溶液中水解失效；2.青霉素G与庆大霉素加入大输液中缓慢滴注，因药物浓度过低，滴注速度过慢，很难达到有效血药浓度，同时药物在水溶液中时间过长易水解失效；3.20%磺胺嘧啶钠注射液（pH9.5-11）与10%葡萄糖注射液（pH3.5-5.5）混合，使前者析出结晶，随血液进入微血管可致栓塞;药代动力学方面药物相互作用药代动力学方面药物相互作用是指一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。一、影响药物的吸收药物在胃肠道吸收时影响因素有：pH的影响离子相互作用的部位胃肠运动的影响肠吸收功能的影响a.脂溶性与解离度：多数药物以被动扩散方式吸收入血，其扩散能力取决于脂溶性，脂溶性高，解离度小，扩散能力强。b.pH值：正常胃液pH7，弱碱性药物如茶碱、奎尼丁、麻黄碱、安替比林等解离度大，吸收少；弱酸性药物如水杨酸、香豆素、磺胺类及巴比妥类则易吸收。若巴比妥类与NaHCO3合用时，胃液pH增加，使前者解离增多，导致吸收减少。c.胃肠蠕动：胃肠蠕动增强则药物很快到达小肠，对于在小肠吸收的药物则起效快，但排出也快，吸收不完全；反之，胃肠蠕动减弱则起效慢，但吸收完全。例如：地高辛与溴丙胺太林或甲氧氯普胺合用，溴丙胺太林使肠蠕动变慢，延长了地高辛停留在小肠的时间，故吸收增加，易致中毒；而甲氧氯普胺使肠蠕动加快，缩短了地高辛停留在小肠的时间，故吸收减少，易致疗效下降。d.血液循环：粘膜血管扩张时，血流量增加，药物吸收增加；反之，吸收减少。例如：普鲁卡因常常与肾上腺素合用，后者使皮肤粘膜血管收缩，从而延长前者的局麻维持时间。e.饮食：对药物常常有吸附作用而影响药物吸收。例如：四环素成人顿服0.5g时，空腹服用后血清浓度比饭后30min服用高3-8倍，故饭后服用虽可减轻胃肠道反应，但可明显减低抗菌效应，这是常常被忽视的问题；消胆胺系阴离子交换树脂，对酸性分子有很强亲和力，可与甲状腺素、华法林、阿司匹林等多种药物结合，妨碍它们的吸收，如粘液水肿患者常伴有血胆固醇过高，因此在用甲状腺素治疗同时合用消胆胺可以降低血胆固醇，但会使甲状腺素吸收减少，疗效降低。二、影响药物的分布竞争蛋白结合部位当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型的比例，可能加大了该药的毒性。改变组织分布量a.竞争蛋白结合部位：药物与血浆蛋白结合也是决定药物作用强度及作用维持时间的重要因素。结合型药物：不被转运；不表现药理活性；不透过血脑屏障；不被肝代谢；不被肾脏排泄。如：保泰松能与华法林、洋地黄、甲磺丁脲、甲苯磺丁脲竞争血浆蛋白，结合力大者可把结合力小者置换游离下来；血浆蛋白低者，同样剂量药物游离型增加，导致疗效和毒性都增加。b.组织分布：组织血流量和组织亲和力影响药物在组织的分布量。三、影响生物转化过程酶诱导一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢而干扰该药的作用。酶抑制肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长。1.诱导肝微粒体酶的活性增加诱导的程度取决于诱导剂的剂量、t1/2诱导的结果酶的底物浓度降低代谢产物浓度增高相互作用对药物代谢的影响他汀类药物与华法林联合应用口服抗凝剂华法林为混旋体，抗凝作用相对较弱的R－华法林主要由CYP1A2酶代谢，抗凝作用较强的S－华法林由CYP2C9酶代谢。氟伐他汀经由CYP2C9酶代谢，因此与华法林同时应用时，必须警惕使华法林的抗凝作用增强，需减少华法林用量。最近美国FDA证实，所有他汀类药物与华法林联合应用时均有发生横纹肌溶解的报道。2.抑制肝微粒体酶的活性A.占据酶的活性部位(酶含量不变)B.抑制基因转录(酶含量减少)基本规律药物代谢1.可逆性抑制2.准不可逆性抑制3.不可逆性抑制氯丙嗪抑制其他药物代谢酶活性氯丙嗪抑制其他药物代谢酶活性,使其他药物代谢减慢——“酶抑作用”，从而提高血药浓度，增强药物的疗效，甚至引起中毒氯丙嗪与普萘洛尔合用时，由于前者抑制了后者药物代谢酶的活性，使普萘洛尔血药浓度上升，引起心率缓慢，血压降低，甚至休克病例分析长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶／磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生。磺胺类药物通过肝脏代谢，竞争性地抑制了CYP2C9活性，导致磺脲类药物代谢减弱，作用增强，产生低血糖3.P-糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)的影响为多药耐药基因(MDR)的产物是外流性转运蛋白(effluxtransporter)可减少药物在细胞内的积累4.西柚汁(grapefruitjuice)的影响西柚汁可抑制CYP3A4，增加某些药物的AUC可抑制P-gp介导的转运过程基本规律药物代谢病例分析1例75岁女性患者服用地高辛(250g/d）长达4年之久，在加服甲基红霉素(250mg,2/d)后的第3天，出现地高辛毒性反应(4.2nmol/L)地高辛剂量减半并停用甲基红霉素，8天后出院地高辛生物利用度大约为70%，肠壁中P-糖蛋白可使地高辛返回肠腔，从而减少药物的吸收量,大环内酯抗生素可抑制P-糖蛋白的泵作用，使地高辛吸收增加四、影响药物的排泄肾小球滤过结合型药物不能通过肾小球滤过膜，游离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜进入原尿。肾小管分泌有酸性药物载体和碱性药物载体，当两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制。肾小管重吸收影响因素有药物的脂溶性、解离型与不解离型比例以及肾小管滤液的pH值。药物在肾脏的转运肾小管过滤肾小管分泌肾小管主动再吸收肾小管被动再吸收尿中排泻肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管管腔血液血液肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体——竞争性抑制，使其中一药由肾小管分泌减少，影响从肾排泄基本规律药物排泄相互作用对药物排泄的影响肾小管的重吸收作用为被动吸收过程，受药物解离度的影响弱酸性药物在酸性尿液中，非离解型，易被肾小管现吸收，排出较少碱性尿液时，解离度增大，再吸收减少，排出增多(弱酸性药物苯巴比妥中毒，碱化尿液可加速排泄)弱碱性药物相反基本规律药物排泄奎尼丁与氢氯噻嗪合用氢氯噻嗪使尿液碱化，奎尼丁大部分不解离，脂溶性强，易被肾小管重吸收，使血浓度升高，引起心脏毒性反应例子：羧丙磺胺与青霉素合用使后者排泌减少，体内作用延长，若用以治疗泌尿道感染，则效果较差；水杨酸又能与羧丙磺胺竞争排泌系统，若三者合用，作用更为复杂。一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对血药浓度并无明显的影响，而主要是影响药物与受体作用的各种因素基本规律药效学二药效学的相互作用基本形式竞争受体敏感化现象神经递质的影响药理效应的协同、拮抗药效学方面药物相互作用药物效应的协同作用药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和。药物效应的拮抗作用药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和。1.与受体结合的竞争阿托品拮抗M胆碱受体激动剂普萘洛尔拮抗-肾上腺素受体激动剂酚妥拉明拮抗-肾上腺素受体激动剂纳络酮拮抗吗啡2.敏感化现象一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象排钾利尿药可使血钾减少，从而使心脏对强心甙敏感化，容易发生心律失常3.神经递质的影响单胺氧化酶抑制剂(优降宁)与麻黄素、间羟胺等药物合用，使去甲上腺素从贮存部位大量释放而引起血压升高，甚至高血压危象单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药与左旋多巴合用亦能引起高血压危象4.药理效应的协同药理效应相同的两药合用时，它们的效应可以协同，如不减量使用，有可能中毒阿托品与氯丙嗪合用，引起胆碱能神经功能过度低下的中毒症状氨基苷类与硫酸镁合用，可加强硫酸镁引起的呼吸麻痹S和H的协同作用研究LoeweAdditivity模型:CI=Σdi/Di于1929被评为分析药物相互作用的“GoldStandard”如为S、H两种药物可写成如下形式:CI=dS/DS+dH/DH(CI=1相加，CI1协同,CI1拮抗)采用LoeweAdditivity模型的必要条件是，Hill方程的Hill系数必须相似原理乙酰胆碱（Ach）：M受体激动剂肠平滑肌收缩。阿托品（Atropine）为M受体拮抗剂肠平滑肌松弛曲线平行右移作用于受体的药物与受体结合产生效应不仅要有亲和力，而且还要内在活性。内在活性决定药物与受体结合时产生效应大小的性质。当两药内在活性相等时,其效价强度取决于亲和力的大小当两药亲和力相等时，其效价强度取决于内在活性的强弱0≤α≤1严重的不良药物相互作用高血压危象严重低血压反应心律失常出血呼吸麻痹低血糖反应严重骨髓抑制听力反应易产生高血压危象的药物单胺氧化酶抑制剂与拟肾上腺素药；去甲肾上腺素合成前体物；三环类抗抑郁症药；与拟交感类药同用使胍乙啶的降压作用减弱也可使拟交感类药的升压作用增强，间羟胺与胍乙啶同用可致高血压危象；合用会引起去甲肾上腺素的大量堆积；出现高血压危象。严重低血压反应氯丙嗪与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起严重的低血压。普萘洛尔与氯丙嗪或哌唑嗪合用，降压效果明显增强。心律失常强心苷与排钾利尿药、糖皮质激素或利血平合用，易诱发异位节律。奎尼丁与氯丙嗪合用，可致室性心动过速。维拉帕米与β受体阻断药合用，易引起心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。出血香豆素类与消胆胺、氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出血。肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险。肝素与利尿酸合用更易引起胃肠道出血。呼吸麻痹氨基糖苷类抗生素与全身麻醉药、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用，可引起呼吸麻痹。利多卡因与琥珀胆碱合用，可引起呼吸麻痹。环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶的活性，与琥珀胆碱合用，有可能导致呼吸麻痹。低血糖反应口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可将其置换，降血糖作用增强，引起低血糖反应。氯霉素、保泰松能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应。降血糖药不宜与普萘洛尔合用，因其可加重低血糖反应外，并掩盖低血糖先兆症象。严重骨髓抑制甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的抑制明显增强，引起全血细胞减少。别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用。如需合用，必须减量。听力反应依他尼酸、呋塞米与氨基糖苷类抗生素合用，在听神经损害方面有相加作用，耳聋的发生率明显增加。氨基糖苷类抗生素与抗组胺药合用，因抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉，后果严重。下列病人易发生不良药物相互作用老年病人；服用多种药物的病人；有肝肾疾病的病人；患有急性疾病，如贫血、哮喘、心力衰竭、肺炎等；有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫的病人；需要长期应用药物治疗的病人，如阿狄森病、脏器移植患者；服用多个医生处方药物的病人。