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鄂州市分级诊疗制度鄂州市卫生和计划生育委员会工作目标调控手段医疗医保价格2015年底前，市内就诊率达到90%左右病人为中心资源配置为基础医疗集团为纽带基层首诊双向转诊分级诊疗工作原则基层首诊原则1双向转诊原则3分级诊疗原则2分类报销原则4ClicktoaddTitle2参保患者需住（转）院时，原则上首次诊察可就近自主选择所居住地内符合条件的定点基层医疗卫生机构或一级定点医疗机构，医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊。基层首诊原则分级诊疗原则根据疾病的患病率以及各级各类医疗机构间服务能力的差异以及手术分级、技术准入等相关规定，合理划分不同级别医院的诊疗范围。ClicktoaddTitle2根据医疗机构区域布局以及辐射能力，采取方便、及时、快捷的原则向上转诊，探索建立向下转诊机制，打通双向转诊通道。有区域协作关系、托管关系以及医疗联合体紧密协作等特殊约定转诊关系的，按约定办理。双向转诊原则分类报销原则根据患者就诊医疗机构级别、疾病是否属于转诊科目、是否办理转诊手续等情况，综合确定基本医疗保险的报销比例。分级诊疗科目TextText负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗二级医疗机构TextText市卫生计生委负责统一组织制定各医疗机构疾病诊疗目录，每年修订一次。目前制定有24个专科，共362个疾病目录。Text一级医疗机构三级医疗机构负责专科疾病及二、三级手术的诊疗负责亚专科疾病、疑难杂症及三、四级手术的诊疗分级诊疗机构凡是取得鄂州市或区级卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》、并同时取得市人力资源和社会保障部门批准的基本医疗保险定点医疗机构资格的医疗机构，均可作为分级诊疗和转诊的医疗机构。首诊医疗机构鄂钢职工医院和程潮铁矿职工医院可作为本单位职工的住院首诊医疗机构各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、以及其它一级医疗机构均作为首诊住院医疗机构。华容区人民医院在通过二级医院评审之前作为首诊医疗机构。患者可根据自愿就近原则自由选择首诊医疗机构就诊转诊路径传染病患者一般患者首诊医疗机构接诊患者结核病、手足口病、甲流、禽流感、霍乱等传染性疾病一般重症市三医院市中心医院肝炎疾病重症精神病市中医医院市精神卫生中心二级或三级医疗机构不能诊治者康复期转诊路径省级定点医疗机构市外就诊患者本市不能诊治的患者脑病科、肝病科、肾病科患者经市中心医院确认经市中医医院确认妇产科、儿科患者经市妇幼保健院确认烧伤患者经鄂钢医院确认精神疾病患者经市精神卫生中心确认上转流程患者选择一级医疗机构首诊疾病在分级诊疗目录内的，进行诊治符合分级诊疗目录转诊条件的患者持上转单到二级医疗机构就诊符合分级诊疗目录转诊条件的疾病在分级诊疗目录内的，进行诊治患者持上转单到三级医疗机构就诊患者病情稳定，符合下转二级或一级医院经治疗，符合出院指征，办理出院下转流程三级医疗机构就诊患者患者持下转单到二级医疗机构就诊一级医疗机构就诊经治疗，符合出院指征，办理出院经治疗，符合出院指征，办理出院患者病情稳定，符合下转二级或一级医院患者病情稳定，符合下转一级医院经治疗，符合出院指征，办理出院特殊病人转诊程序急危重症及需特殊陪护就诊的患者需要抢救的急、危、重症患者；需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0—3岁的婴幼儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等，法定传染病，以及其他政策规定的情形，按照“就近就医”的原则，可自主选择定点医疗机构诊治。同种疾病重复住院患者患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。特殊病人转诊程序离退休暂居市外患者离退休定居外省，省内异地，经所在地区、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时内告知当地医保经办机构进行备案，并在医保报销时凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到医保经办机构办理审批和医保报销手续。对于在市内无法救治的疾病，确需转市外医疗机构治疗的，由指定定点医疗机构出具《双向转诊书》，报市医保局备案后出市治疗。确需转市外就诊患者医疗集团和医联体转诊程序医疗集团和医疗联合体内的医疗机构可以按照协议约定，进行双向转诊。各医疗卫生机构转诊患者时，填写《鄂州市医疗机构双向转诊书》，并盖章后转往确定的医疗机构。医疗集团或联合体内的各医院之间应建立双向转诊“绿色通道”，优先预约门诊及转院病人就诊，上级医疗卫生机构检验检查结果、治疗方案应在基层互认，实现规范化治疗与管理，降低医疗服务成本。医疗集团或联合体核心单位双向转诊书“绿色通道”，优先预约门诊、转院病人医疗集团或联合体成员单位鄂州市医疗机构双向转诊书存根患者姓名性别年龄：身份证号：家庭住址：联系电话：医保类型：医保证号：于年月日因（填写转诊原因），转入单位。转诊医生（签字）：患者（家属）同意转诊，签名：年月日-------------------------------------------------------------------------------双向转诊上转单（机构名称）：现有患者，性别，年龄岁，医保证号，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：接诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日患者（家属）同意转入本院治疗，签名：鄂州市医疗机构双向转诊书存根患者姓名性别年龄：身份证号：家庭住址：联系电话：医保类型：医保证号：于年月日因（填写转诊原因），转入单位。转诊医生（签字）：患者（家属）同意转诊，签名：年月日-------------------------------------------------------------------------------双向转诊下转单（机构名称）：现有患者，性别，年龄岁，医保证号，需转回贵单位，请予以接诊。诊断结果医保证号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日双向转诊书填写说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。下转单说明上转单说明1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议市外转患者报销医保报销政策根据分级诊疗相关规定正常就诊的患者，按医保报销政策予以报销。原则上，医保报销政策向基层倾斜，医疗机构级别越高，其报销的比例越低。对于康复期下转参保患者免除接收医疗机构起付标准费用。外转病人政策范围内费用实行首先自付制。参保人员经过有转诊资格的定点医院办理了转诊手续的，转市外省内定点医疗机构或市外省内非定点医疗机构时，结算时患者首付比例不同。对于在市内定点医疗机构就诊的上转患者，符合转诊科目规定但未遵守基层首诊规定、未办理转诊手续者，按正常报销比例的50%报销；不符合转诊科目规定自行选择上级医疗机构就诊者，不享受医保报销待遇。市外转患者报销鄂州市医疗机构双向转诊医保报销一览表市定点医疗机构接诊医疗机构转诊机构不符合转诊科目规定患者自付比例按医保政策予以报销不享受医保报销待遇转诊条件有转诊资格的定点医疗机构医疗保险经办机构基层首诊，符合转诊目录，办理转诊手续市内就诊，符合转诊条件的上转者，但未基层首诊，未办理转诊手续办理市外转诊手续患者选择医院，个人提出要求转诊并在市医保局履行登记备案手续市内定点医疗机构自选上级级医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内定点医疗机构市外省内非定点或省外医疗机构市外省内非定点或省外医疗机构按正常报销比例的50%报销患者首先自付10%患者首先自付20%患者首先自付30%患者首先自付40%首诊负责制转诊审批责任制实行违规处罚制度建立分级诊疗转诊审查登记制度建立和完善双向转诊机制实行医保资金结算联审制度建立医疗机构上下联动机制配套政策相关配套政策健全转诊信息报送制度建立绩效考核制度TextinhereTextinhere分级诊疗和转诊审查登记制度•各定点医疗卫生机构负责辖区内参保患者住院首诊治疗，明确转诊审批责任，认真登记参保患者转诊转院情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出的患者要逐一登记以备核查。•转诊患者名单定期报医保经办管理机构备案。•定点医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具《双向转诊书》，在符合相关规定后，办理住院手续。对于特殊、急、危、重症参保患者，要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。•各医疗卫生机构严格按照基层首诊、分级诊疗、双向转诊的原则，根据患者病情进行及时转诊，任何医疗机构不得因追求经济利益为目的，在转诊前进行不必要的各类检查，避免过度浪费医保基金，增加患者的经济负担。相关配套政策首诊负责制和转诊审批责任制双向转诊机制TextinhereTextinhere医保资金结算联审制度市级卫生计生部门会同相关部门制定科学的绩效考核制度，将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率≤50%；乡镇中心卫生院转诊率≤45%；二级医疗机构转诊率≤10%；三级医院省外转诊率≤5‰。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中医医疗机构适当放宽。各级医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的《双向转诊书》一并审查。对无《双向转诊书》的，定点医疗机构不得向医保经办机构申报医保拨付基金；医保经办机构在病历审核时发现定点医疗机构无《双向转诊书》申报医保基金的（首诊基层医疗机构可不附《双向转诊书》），可不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。相关配套政策绩效考核制度转诊信息报送制度凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保对象转诊义务，致使参保对象未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保对象未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点医疗机构资格。各级医疗卫生机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告。市卫生计生行政部门、人力资源和社会保障部门每季度将转诊情况分别报省卫生计生委、人力资源和社会保障厅。市、区级卫生计生行政部门、医保经办机构定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。相关配套政策违规处罚制度鼓励城市公立医院与基层医疗机构组建医疗集团（联合体）；支持公立医院纵向整合乡镇卫生院（社区卫生服务中心），组建紧密型医疗联合体，推进人、财、物、医疗质量控制统一管理。强化医疗集团（联合体）内部人才、技术、科研、带教、专家坐诊、远程会诊等协作共建机制，开设上下转诊绿色通道。建立医疗设备、卫生信息化、检查检验结果在同级或下级医疗机构互认等协同共享机制，鼓励集团（联合体）内医生多点执业、退休医生到基层医疗卫生机构坐诊等，促进优质资源下沉。相关配套政策医疗机构上下联动机制工作推进政府层面召开市政府常务会，专题研究分级诊疗制度工作，出台《市人民政府办公室关于分级诊疗试点工作的通知》（鄂州政发[2015]24号）部门层面1、出台实施方案。认真组织多部门开展调研活动，市卫生计生委、市人社局联合出台《关于印发鄂州市分级诊疗制度实施工作方案（试行）的通知》（鄂州卫生计生发[2015]49号）。2、出台宣传方案。市卫生计生委出台《关于印发鄂州市分级诊疗制度宣传工作方案的通知》（鄂州卫生计生办发[2015]50号）。召开全市各级各类医疗机构动员大会，