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Dept.ofAnatomy,SchoolofBasicMedicalSciences医用局部解剖学第二章下肢第二节臀部、股后区和腘窝㈠臀部境界：上界：髂嵴；下界：臀沟；外侧界：髂前上棘至股骨大转子之连线；内侧界：臀裂。1．浅层结构皮肤：较厚，丰富的皮脂腺和汗腺；浅筋膜：发达，富含纤维和脂肪。①肋下神经和髂腹下神经的外侧皮支：自上外方越过髂嵴入臀部，分布于上外部皮肤；②股外侧皮神经的后支：自下外方进入，分布于下外部皮肤；皮神经：③股后皮神经的臀下皮神经：由臀大肌下缘返折向上，分布于下部皮肤；④臀上皮神经(3支)：来自于第1～3腰神经的后支，越过髂嵴至臀部上半部皮肤；⑤臀中皮神经(3支)：来自于第1～3骶神经后支，分布于臀部内侧部皮肤。2．深层结构⑴深筋膜：又称臀筋膜，向上覆盖于臀中肌前部表面，并附于髂嵴。厚、致密，深面有臀中肌纤维的起始。在臀大肌上缘处分为两层，包裹臀大肌，在其下缘处再合并成一层，向下接续股后区深筋膜，向外侧参与髂胫束的构成，向内侧附于骶尾骨背面。臀筋膜覆盖在臀大肌浅面的部分较薄，并有纤维隔深入肌束之间。⑵肌层：共十块，分三层。浅层：前→后：阔筋膜张肌、臀大肌，在臀大肌深面与大转子和坐骨结节之间常有大的滑膜囊。中层：上→下：臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。深层：臀小肌、闭孔外肌。⑶出入梨状肌上、下孔的血管和神经：梨状肌起自盆内骶骨前面外侧部，出坐骨大孔，止于股骨大转子尖。将坐骨大孔分成梨状肌上孔和梨状肌下孔。1)经梨状肌上孔出入的血管和神经：外侧→内侧：臀上神经、臀上动脉和静脉。臀上动脉：髂内动脉发出→梨状肌上孔→臀部分为二支：浅支：至臀大肌；深支：伴臀上神经行于臀中、小肌之间，深支向外侧达阔筋膜张肌深面，与旋股外侧动脉的分支吻合。体表投影：髂后上棘至股骨大转子作一连线，上、中1/3交界点处，为臀上动脉出骨盆腔处的体表投影。臀上静脉：经梨状肌上孔入骨盆腔，汇入髂内静脉。臀上神经(L4、5，S1)：骶丛的分支，与臀上动脉深支伴行，分支支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。2)经梨状肌下孔出入的血管和神经：外侧→内侧：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉、阴部神经。臀下动脉：起自髂内动脉→梨状肌下孔→臀大肌。臀下动脉的分支向上与臀上动脉吻合，向下与股深动脉的第1穿动脉以及旋股内、外侧动脉的分支吻合，并有关节支至髋关节。体表投影：从髂后上棘至坐骨结节外侧缘作一连线，此线中点为臀下动脉出骨盆腔处的体表投影。臀下静脉：与同名动脉伴行，经梨状肌下孔入骨盆腔，汇入髂内静脉。臀下神经：骶丛发出，与臀下血管伴行，出梨状肌下孔后支配臀大肌。股后皮神经：骶丛发出，位于臀下神经外侧，出梨状肌下孔后，发出臀下皮神经至臀区下半部，还分出会阴支至会阴部皮肤。股后皮神经本干紧贴股后区深筋膜深面，沿正中线垂直下降到腘窝，分布于股后区、腘窝和小腿后区上部的皮肤。坐骨神经(L4～5、S1～3)：骶丛分支，出梨状肌下孔至臀部，在臀大肌深面和股方肌浅面，经坐骨结节与股骨大转子之间的稍内侧入股后区。坐骨神经与梨状肌的位置关系有个体差异：①分叉部位的变异；②穿梨状肌上、下孔或穿梨状肌的变异。⑷出入坐骨小孔的血管和神经：坐骨小孔是臀部与会阴的交通孔道，由骶棘韧带、坐骨小切迹与骶结节韧带共同围成。由梨状肌下孔穿出，再经坐骨小孔至会阴.外侧→内侧：阴部内动脉、阴部内静脉、阴部神经梨状肌下孔的最内侧部到臀部→绕坐骨棘和骶棘韧带→坐骨小孔→会阴，分支分布于肛门外括约肌和会阴诸肌、肛门周围和外生殖器的皮肤。㈡股后区及腘窝股后区：大腿肌后群及行于其间的血管和神经。腘窝：膝后区，是由肌围成的菱形窝，内有由股部至小腿部的血管和神经等结构通过。⑴股后皮神经(S1-3)：臀大肌下缘中点处浅出，发支分布于臀部下部、股后区、腘窝和小腿区上部皮肤。⑵小隐静脉：沿小腿后面中线上行，经腓肠肌两头之间至腘窝中部穿深筋膜，汇入腘静脉。在穿深筋膜前，还接受来自股后区的浅静脉。1．浅层结构2．深层结构⑴深筋膜：是阔筋膜的一部分，虽薄但坚韧。腘窝的深筋膜又称腘筋膜，较厚，有发达的横行纤维。膝关节伸直时，腘筋膜紧张附于构成腘窝边界的肌表面，导致腘窝界限很不明显；当屈膝时，腘窝境界清楚可摸到。⑵肌群：大腿肌后群，三块外侧：股二头肌；内侧：浅层的半腱肌和深层的半膜肌。⑶股后区的神经和动脉吻合1)坐骨神经：臀部下行→中线经股二头肌长头和大收肌之间下降→腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。坐骨神经内侧发出肌支至股后区大部分肌肉及大收肌起自坐骨结节的部分；向外侧发出至股二头肌短头的肌支。体表投影：以两点一线表示①出骨盆腔处位于髂后上棘至坐骨结节连线的上、中1/3交界处；②臀部行经股骨大转子与坐骨结节连线的中点稍内侧；③股后区则相当于上述两点连线的中点到腘窝上角的连线。坐骨神经痛时，常在此投影线上出现压痛。2)动脉吻合：股后区在腘窝以上没有动脉主干，但有由髂内动脉、股动脉和腘动脉分支形成的纵行吻合链，包括：①臀下动脉，旋股内、外侧动脉和第1穿动脉形成的十字吻合；②穿动脉之间的吻合；③股深动脉终支与腘动脉肌支形成的吻合。动脉吻合链发出的分支分布于大腿肌后群和股骨，并有关节支分布于髋关节和膝关节。⑷腘窝的境界及内容：腘窝是膝关节后方呈菱形的间隙，有顶、底及四壁。境界：上外侧壁：股二头肌；上内侧壁：半腱肌、半膜肌；下内侧壁：腓肠肌内侧头；下外侧壁：腓肠肌外侧头、(跖肌)；顶：腘筋膜；底：上→下：股骨的腘面、膝关节囊后壁、腘斜韧带、腘肌。腘窝的内容：正中线上浅→深：胫神经、腘静脉和腘动脉；沿窝外上界：腓总神经。1)胫神经(L4～5、S1～3)：坐骨神经本干的直接延续，腘窝上角垂直下行→腓肠肌二头之间向下→小腿后区深部。腘窝上份：位于腘血管外侧；腘窝中大部分：位于腘血管浅面；腘窝下份：转到腘血管的稍内侧。发支：腘窝上份发关节支，与同名动脉伴行到膝关节；腘窝下份发肌支和皮支：肌支：腓肠肌、跖肌、比目鱼肌和腘肌；皮支：腓肠内侧皮神经。2)腓总神经(L4～5、S1～2)：沿股二头肌内侧缘行向下外→腓骨头后方→腓骨颈外侧分为腓浅神经和腓深神经。发支：腘窝内发出腓肠外侧皮神经，其交通支与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经；关节支：分布于膝关节。3)腘静脉：与腘动脉伴行，共同包于腘血管鞘内。位置：在收肌腱裂孔处：位于动脉的外侧；腘窝内：位于动脉浅面；腘窝下角处：转至动脉内侧。收纳：与腘动脉各分支伴行的静脉及小隐静脉。4)腘动脉：收肌腱裂孔处续于股动脉。位置：初位于半膜肌深面，贴腘窝底向外下斜行，至股骨两髁之间垂直下行，至腘肌下缘处分为胫前、后动脉至小腿。分支：肌支：分布于邻近诸肌；关节支：分布于膝关节，并吻合成动脉网。膝关节动脉网：膝降动脉——股动脉分支旋股外侧动脉的降支胫前返动脉膝上内、外侧动脉膝下内、外侧动脉膝中动脉组成：腘动脉分支意义：腘动脉近侧段被阻断，或部分关节支有阻塞时，此网有一定的代偿功能。5)腘深淋巴结：位置：腘血管鞘附近的腘窝脂肪内，4～5个；收纳：足外侧缘及小腿后外侧部来的浅淋巴管以及足和小腿的深淋巴管。输出管注入：与股血管伴行，向上注入腹股沟深淋巴结。㈢股部中1/3横断面：浅层：皮肤、浅筋膜、大隐静脉；深层：阔筋膜、股内、外侧和后肌间隔；前骨筋膜鞘内：大腿肌前群、股血管和隐神经、收肌管，内有隐神经、股动脉、股静脉。内侧骨筋膜鞘内：股薄肌、长收肌、大收肌和股深血管。后骨筋膜鞘内：股二头肌长头、短头、半腱肌、半膜肌、坐骨神经、股后皮神经(阔筋膜深面)。股骨：大部分有股四头肌包裹。四、临床要点1．坐骨神经⑴变异；⑵在臀大肌下缘和股二头肌长头之间的一段位置十分表浅，无肌肉遮盖，是检查、封闭和显露坐骨神经的适宜部位。⑶股后区发出的肌支，大都起自内侧，外侧可视为安全区。⑷营养动脉：起自臀下动脉，与坐骨神经干伴行，行股部截肢术时需先结扎此动脉，然后再切断坐骨神经。2．臀部注射与臀部的血管和神经臀部血管、神经多经梨状肌上、下孔出入盆腔，并在臀大肌深面的内侧和下方通过。臀部肌注时，一般选择在外上象限内进针较为安全。3．臀部脓肿的扩散臀部深部脓肿不易向浅层扩散，但可沿以下途径在深部蔓延：①经梨状肌上、下孔进入盆腔。②经坐骨小孔达坐骨肛门(直肠)窝。③沿坐骨神经周围疏松结缔组织到达腘窝。还可能续沿着胫神经、胫后动脉向下到小腿后区的深部，再通过踝管到达足底。也可胫前动脉穿骨间膜的孔到达小腿前区。4．腘动脉⑴腘动脉瘤发生于近侧：对膝关节动脉网的侧支累及较少；发生于远侧：将累及多数侧支，导致发生小腿坏疽；瘤向腘窝表面发展：可压迫神经而产生剧痛和肌无力；瘤向深部发展：骨质和膝关节破坏。⑵腘窝脓肿：①周围组织受压，产生相应的症状；②脓肿不易向表面扩散，而且随血管神经束向近侧蔓延至股后区、臀部，向远侧至小腿后区。5．股骨骨折暴力作用和肌肉不同方向的牵引，骨折后常发生严重移位。股骨上1/3骨折：近折段：屈曲、旋外、外展，主要是受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节旋外诸肌的强力牵拉。远折段：向上、后、内移位，导致向外成角和短缩畸形，主要是受内收肌群的牵拉。股骨中1/3骨折：畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，骨折段不完全分离，断端多呈凸向外侧的角状畸形。股骨下1/3骨折：远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾斜，突入腘窝内，常可压迫或刺破腘血管。6．髋关节手术入路外侧入路：髂前上棘稍下方始斜向下后方做切口，分割臀中肌与阔筋膜张肌之间的间隙，并牵开上述2肌，显露髋关节囊的前上壁；后入路：髂后上棘下外方约5cm处始，平行于臀大肌肌束方向向外下方做切口，部分切开臀大肌并向上下牵开，然后于近止点处切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌和下孖肌的肌腱，显露髋关节囊。7．膝关节半月板损伤⑴半月板损伤后不能自行修复；⑵将半月板切除，可从滑膜生长出新的半月板，但其结构成分改变了，不再能完全担负半月板原有的功能，导致关节软骨的接触压力增高，润滑作用丧失，造成关节的退行性改变而出现相应症状。