江西省工伤认定法律文书

江西省工伤认定法律文书-1-目录一、职工工伤事故备案表；二、工伤认定申请表；三、工伤认定申请补正材料告知书；四、工伤认定限期举证通知书；五、工伤认定申请受理通知书；六、工伤认定申请不予受理通知书；七、工伤认定中止通知书；八、工伤认定恢复通知书；九、工伤认定终止通知书；十、工伤认定延长申请时限通知书；十一、工伤认定决定书；十二、工伤认定文书送达回证。-2-附件1职工工伤事故备案表姓名性别出生年月日身份证号码联系电话工作单位邮编号码单位地址联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间伤害部位或疾病名称事故时间接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述-3-附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：申请日期：江西省人力资源和社会保障厅-4-姓名性别出生年月日身份证号码联系电话家庭地址邮编号码工作单位邮编号码单位地址联系电话用工形式参加工作时间职业、工种或工作岗位事故时间伤害部位或疾病名称诊断时间接触职业病危害岗位接触职业病危害时间申请工伤或视同工伤□工伤□视同工伤受伤害经过简述（可附页）：-5-受伤害职工或亲属意见：签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字（印章）：年月日人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见：经办人签字：年月日负责人签字：年月日备注：-6-填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.事业单位职工一栏填写职业类别，企业职工一栏填写工作岗位（或工种）类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6.职业病名称一栏按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须是市人力资源和社会保障局公布市工伤生育中心确定的市工伤协议医疗机构。8.用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。9.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。10.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。11.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。12.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的，本栏不填。13.工会组织代表为受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字、盖章。14.人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。15.此表一式二份，人力资源和社会保障行政部门、申请人各留存一份。-7-附件3工伤认定申请补正材料告知书：经审核，你（单位）于年月日所提交的工伤认定材料不完整。尚缺以下打“√”材料：（）1.《工伤（亡）认定申请表》一份；（）2.职工和用人单位签订的劳动（聘用）合同或存在事实劳动关系、人事关系证明材料（包括工作表/出入证等）；（）3.医疗机构首次医疗病历本（诊断书）、影像学片子或职业病诊断证明；（）4.受伤害人员或职业病患者的居民身份证、亲属关系证明和身份证；（）5.公安交通管理部门出具的责任认定书或其他有效证明（属机动车事故伤害）；（）6.人民法院判决书或者公安部门的证明（在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害）；（）7.医疗机构的抢救和死亡证明（在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡）；（）8.民政部门或其他相关部门证明材料（属于在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害）；-8-（）9.公安部门证明或者其它证明（因工外出期间，由于工作原因受到伤害）；（）10.人民法院宣告死亡的结论（发生事故下落不明，申请认定因工死亡）；（）11.《革命伤残军人证》及协议医疗机构对旧病复发的诊断证明（属与因公、因战致残的转业、复员、退伍军人到用人单位后旧病复发）；（）12.事故现场目击证人出具的证人证言（附证人的身份证复印件和联系电话）；（）13.人力资源和社会保障行政部门认为需要提供的其他证明材料。根据《工伤保险条例》第十八条规定，需要你（单位）补正所需材料。请你（单位）在二十日内补正，否则将不予受理。特此告知年月日-9-附件4工伤认定限期举证通知书XX人社工伤举字[]第号：你单位职工向我厅（局）提出了工伤认定申请。依据国务院375号令第19条：“职工或者直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任”的规定，现将工伤认定申请表副本发送给你单位，如你单位不认为是工伤，请你单位自收到申请副本之日起10日内，对该工伤认定申请提出书面答复，并将证据、依据和其他有关材料提交我厅（局）工伤（医疗）保险处（科），否则我厅（局）将依法作出工伤认定结论。特此通知年月日-10-附件5工伤认定申请受理通知书XX人社工伤受字[]第号：你（单位）于年月日提交的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的规定，现予受理。年月日-11-附件6工伤认定申请不予受理通知书XX人社工伤受字[]第号：你（单位）于年月日提交的工伤认定申请收悉。经审查：不符合《工伤保险条例》第条之规定的受理条件，决定不予受理。如对本决定不服，可在接到通知书之日起60日内向人民政府或申请行政复议。年月日抄送：-12-附件7工伤认定中止通知书XX人社工伤中字[]第号：与工伤确认纠纷一案，因，根据《工伤保险条例》及有关法律法规规定，工伤认定程序中止。特此通知盖章：年月日-13-附件8工伤认定恢复通知书XX人社工伤恢字[]第号:与工伤确认纠纷一案，因于年月日中止工伤认定。因上述情形消失，即日起恢复审理。特此通知盖章:年月日-14-附件9工伤认定延长申请时限通知书XX人社工伤延字[]第号:你单位于年月日向我厅（局）提交了延长工伤认定申请时限报告。经研究，决定同意你单位的申请时限延长至年月日。特此通知盖章:年月日-15-附件10工伤认定决定书XX人社伤认字[]第号用人单位：申请人：伤（亡）职工：性别：出生年月：年月日身份证号码：职业、工种：事故时间：年月日事故地点：诊断时间：年月日伤害部位：受伤害经过：调查情况：-16-依据《工伤保险条例》第条第款之规定，经审核，同志在这次事故中造成的伤害，系因工（非因工）负伤，符合（不符合）工伤认定范围，现予以认定（不予认定）为工伤。本决定书一经送达，即发生法律效力。如对本工伤认定结论不服的，可自接到工伤认定结论通知书之日起60日内向人民政府或江西省人力资源和社会保障厅申请行政复议。盖章年月日注：本通知一式四份，人力资源和社会保障（厅）局、工伤保险经办机构、用人单位、申请人各存一份。-17-附件11工伤认定决定书赣人社伤认字[]第号姓名性别出生年月身份证号联系电话工作单位职业、工种事故发生时间事故发生地点伤害部位或职业病名称事故简要经过人力资源社会保障行政部门意见经调查同志在这次事故中造成的伤害，按《工伤保险条例》第条第五款规定，系因工受伤(死亡)，现予认定。（盖章）年月日备注说明：1.此表一式三份，一份存劳动保障行政部门、一份送申请认定的职工或直系亲属、一份送该职工所在单位。2.收到此决定书后，对认定结论不服的，可在60日内依法向该部门的本级人民政府或上一级主管部门申请行政复议。-18-附件12工伤认定文书送达回证送达文书名称及编号受送达人地址送达地址1.2.送达人员年月日时分送达日期年月日时分送达方式收件人签名或盖章备注：说明：1.代收的，由代收人在收件栏内签名或盖章，备注栏中注明与收件人的关系。2.被送达人签收后即将回执交还（寄还）送达人。