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上消化道出血的评估与护理要点护理评估抢救配合内镜治疗护理要点52341上消化道出血概述上消化道出血—概念•是指屈氏韧带以上消化道的出血，•包括食管、胃、十二指肠、胆道和•胰管的出血，以及胃空肠吻合术后•的空肠上段病变所致的出血上消化道出血•消化道大出血是消化内科常见急症•死亡率在10-14%左右•消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度•大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%•上消化道出血—病因•非静脉曲张性出血•黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂•出血•静脉曲张性出血•门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩•张、膨大后破裂出血上消化道出血--临床表现呕血黑便失血性周围循环衰竭氮质血症贫血发热护理评估•出血病因•出血的量、性质、颜色、频度•意识状态、面色、生命体征、肢体温度•周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍•实验室检查结果•患者与家属心理情况失血量的评估•对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。•根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。失血量的临床评估（一）表现出血量粪便隐血试验阳性＞5~10ml黑粪50~70ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml失血量的临床评估（二）•休克心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指数：心率/收缩压出血程度的临床分级•休克程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500全身总量的10～15％正常正常正常正常头晕畏寒中度800～1000全身总量的20％80～100＞10090／60～70／50尿少口渴心悸眩晕晕厥重度＞1500全身总量的30％以上＜80＞120＜70／50少尿尿闭水肿烦躁意识模糊昏迷护理评估•活动性出血：•反复呕血或血便；黑便次数、量增加•胃管仍有鲜红色胃内液•快速补液及输血后，周围循环衰竭的•表现无明显改善，中心静脉压波动•血象下降•尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全再出血的观察•生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：•心率加快•脉搏细弱•血压变化•脉压变小,呼吸急促•情绪变化•周围循环情况再出血的观察•食管胃静脉曲张出血内镜治疗后•再出血一般发生在治疗的第7~8天•饮食指导：一般禁食48～72h，如•无活动性出血可先给少量温凉半量流质，逐步改为全量流食、半流食并且应为无渣易消化食物•活动指导：严格卧床10-14天，避免引起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、用力排便等原则:抗休克、积极补充血容量•一般的急救措施:•禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征•积极补充血容量:•立即配血、输足量全血•止血措施上消化道出血—治疗上消化道出血—药物治疗•PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至6以上，从而促进血小板凝集和防止血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉唑等）•降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽）•这两类药物合用可以预防再出血•药物止血•缩血管药物：血管加压素，生长抑素•扩血管药物：硝酸甘油•联合用药：血管加压素+硝酸甘油•气囊压迫止血•内镜治疗：套扎治疗，硬化剂组织胶注射•外科治疗•介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术静脉曲张性出血的止血措施•抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂•内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹•手术治疗•介入治疗：血管栓塞治疗非静脉曲张性出血的止血措施抢救护理流程去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸立即通知医生，迅速判断出血程度立即建立2-3条主干静脉通路，补充血容量，吸氧备好各种抢救用品，配合医生抢救建立静脉通路建立有效静脉通道是抢救成功的关键≥3条静脉通道：液体复苏质子泵抑制剂生长抑素输血、血浆等急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率内镜治疗非静脉曲张出血药物局部注射热凝止血机械止血静脉曲张出血套扎治疗硬化治疗组织胶治疗内镜治疗-止血方法6、套扎治疗EVL：是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化。当血管完全被吸入透明帽内释入皮圈，可以起到止血作用7、硬化治疗EIS：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉，使血管内形成血栓以闭塞血管。内镜治疗-止血方法8、组织黏合剂治疗：又称组织胶，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，注射时速度快速、均匀，组织胶的用量通常直径1cm的血管注射1ml，注射后及时退出针头，避免注射针被粘于曲张静脉中气囊压迫止血作用机制：利用气囊压迫食管和/或胃底部黏膜下静脉，达到止血目的临床应用：作为药物治疗无效的暂时措施并发症：吸入性肺炎、气管阻塞、黏膜糜烂坏死护理目标保持呼吸道通畅，保证患者安全无出血迹象,无并发症挽救生命早日康复稳定生命体征，纠正血容量不足护理要点--病情观察1心率血压周围循环情绪变化3观察止血效果活动性出血2观察出血程度监测出血征象大便呕血护理要点—休息与体位•患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢•抬高15-30度，以保证脑部供血•注意保暖，给予氧气吸入；呕吐时，协助•患者将头偏向一侧，防止窒息或误吸，必•要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、•血液和呕吐物•避免腹压增高的因素，如饱餐、恶心、频繁呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力过猛以及过度兴奋等护理要点—心理护理•患者出血处于高度应激状态，同时•抢救中种种刺激，进行良好的心理•护理可以缓和其紧张情绪，使之更•好地配合治疗。建立良好的护患关•系，可以提高治疗、护理效果。护理要点—补液护理1、输血指征：血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%收缩压90mmHg，如收缩压50mmHg,需加压输血心率120次/分大量呕血或便血加压输血装置•大量输血后注意：•补充钙：输注库存血较多时，每600ml•血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml护理要点—补液护理2、血容量充足的指征：收缩压90-120、脉压差30mmHg脉搏100次／min、有力血Na＋140mmol/L，尿量40mL/h四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润意识清楚，无明显脱水貌护理要点—补液护理3、补液注意的问题：输液开始时宜快，输液一般遵循先快后慢、先盐后糖、先晶后胶的原则，必要时参考CVP值调整输液量和速度对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意监测输液速度，防止输液量过多、过快引起急性肺水肿肝硬化患者尽可能采用新鲜血呕吐后应及时漱口，清理呕吐物，保持口腔清洁嘱病人卧床休息，如出现头晕、心慌、出汗时，立即告知护士病人烦躁不安或神志不清时应加强巡视，加床档并适当使用约束器具，做好卧位护理，预防皮肤压疮大小便时应注意勿用力过度避免导致再次出血；排便次数多者应注意肛周皮肤清洁活动指导口腔护理患者舒适护理要点—基础护理安全护理排便护理护理要点—用药护理生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。生长抑素使用方法：首剂量250ug/3-5分快速静脉滴注或缓慢推注后持续进行250ug/h静脉滴注(或泵入)，疗程5d当注射速度高于50ug/分时，可能出现恶心、呕吐生长抑素安全用药使用注射泵或输液泵，勤巡视保证静脉管路通畅，无渗出；备用药眩晕、颜面潮红、血糖波动等；冲击量时恶心呕吐严格控制滴速确保用药连续性观察不良反应避免与其他药物共用，保证药效独立静脉通道饮食指导大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后流质以米汤、藕粉、低糖米粉、能全素为主半流质主要为稀饭、烂面条、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥等。全流质无渣半流质半流质少渣软食遵医嘱进行饮食指导