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晋卫（4）医院骨科姓名王俊业住院号85959住院病历姓名：王俊业籍贯：省市沿长会性别：男现住址：市轩岗镇石滩年龄：38岁工作单位：公司煤质处民族：汉族入院日期：2012-9-210：00婚否：未婚病史采集日期：2012-9-2职业：职工病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：跌伤致腰部、左腕部及足跟部疼痛肿胀、活动受限8小时入院。现病史：患者于8小时前工作时不慎从2米高处跌下，左足跟和左手掌着地，当时感觉左手腕、足跟及腰部疼痛难忍，活动功能障碍，遂被同事急用车送至我院急诊科，拍腰部CT示：腰3椎体上部裂缝骨折，收住我科，入院时，病人精神差，无心慌、气短、呕吐、恶心、腹痛等症，有腹胀，大小便未解。自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无吸烟饮酒等特殊嗜好。家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。体格检查T36.5℃P96次/分R18次/分BP140/90mmHg.H165cmW80kg一般情况：发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，问答切题，被人抬入病房，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部无畸形、头发稠密、发黑，无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼：双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。姓名王俊业住院号85941肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：（左锁骨中线距前正中线8.5cm）听诊：心率96次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。腹部视诊：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，余详见专科情况神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况以腰3为中心脊柱棘突区有触压痛，辅助检查右踝关节X线片示：右内外踝骨折线已消失、骨折已完全愈合心电图示：心电图大致正常化验示：血红蛋白184g/L嗜中性粒细胞百分比47.7%甘油三脂3.53mmol/L总胆固醇5.88mmol/L最后诊断：右内外踝陈旧性骨折初步诊断：右内踝及腓骨陈旧性骨折右侧（cm）肋间左侧(cm)2.52.53.0IIIIIIVV2.53.55.08.0晋卫（4）医院骨科姓名秦志林住院号85953住院病历姓名：秦志林籍贯：省偏关县性别：男现住址：市轩岗镇年龄：51岁工作单位：公司刘矿运输队民族：汉族入院日期：2012-9-49：00婚否：已婚病史采集日期：2012-9-4职业：工人病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：右肱骨近端骨折术后14月余取内固定现病史：患者于14月前因工致右肱骨近端骨折，在我院行右肱骨近端切开复位内固定术，手术顺利，术后病情好转出院，拍肱骨近端X线片示：右肱骨骨折线已消失、骨折完全愈合。现为取出内固定，收住我科。自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：2011年患者因公致伤，诊断为右肱骨近端骨折，经手术治疗病人好转出院，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作二十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。体格检查T36.5℃P82次/分R19次/分BP150/120mmHg.H164cmW79kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，正常面容，自行走入病房，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼：双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。姓名秦志林住院号85953胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：（左锁骨中线距前正中线8.5cm）听诊：心率68次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。腹部视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，余详见专科情况神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况右肱骨近端可见约13cm的弧形切口瘢痕，无肿胀，局部有压痛，肩关节活动尚可辅助检查右肱骨X线片示：右肱骨近端骨折线已消失、骨折已完全愈合心电图示：心电图大致正常化验示：总胆固醇5.94mmol/L甘油三酯3.27mmol/L血红蛋白174g/L最后诊断：右肱骨近端陈旧性骨折初步诊断：右肱骨近端陈旧性骨折右侧（cm）肋间左侧(cm)2.52.53.0IIIIIIVV2.53.55.08.0