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01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。（2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○3降脂治疗。02病例摘要：男性，58岁，发作性心前区疼痛5年。患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。查体：T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK72IU/L,CK-MB8IU/L分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅱ级。其诊断依据是（1）中年男性，有吸烟史。（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。持续时间短，休息可缓解。（3）心肌酶正常。2.鉴别诊断（1）心脏神经官能症（2）不稳定性心绞痛（3）肋间神经痛（4）胃食管反流病3.进一步检查（1）心电图负荷试验（2）超声心动图（3）血脂及生化检查（4）放射性核素检查（5）心导管检查4.治疗原则（1）一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。（2）药物治疗：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。（3）介入和/或外科治疗。（4）冠心病的Ⅱ级预防03病例摘要：男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时。3小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有RonT室性早搏，CK152IU/L，CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值＜0.05ng/ml）。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：1）、冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能Ⅱ级2）、心脏骤停心肺复苏术后3）、高血压病2级极高危组其诊断依据是：（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2）突然抽搐，意识丧失。（3）双肺底细湿罗音，心音低。（4）辅助检查：心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。2.鉴别诊断（1）心绞痛（2）急性心包炎（3）急性肺动脉栓塞（4）急腹症（5）主动脉夹层3.进一步检查（1）动态观察心电图。（2）动态观察血清心肌酶。（3）血气分析，电解质。凝血功能检查。（4）血脂，生化检查。（5）超声心动图、腹部B超。4.治疗原则（1）一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2）再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3）消除心律失常：利多卡因。（4）控制心衰。（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。04病例摘要：女性，55岁，阵发性胸痛3年，加重10小时。患者3年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，10小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。查体：T36.7℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V3～5ST段抬高0.3～0.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能不全，窦性心律，心功能Ⅰ级。其诊断依据是：（1）老年男性，有心绞痛，吸烟史。（2）胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。（3）心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM。（4）心电图：ST段V3～5弓背向上抬高，心肌酶升高。2.鉴别诊断（1）心绞痛。（2）急性心包炎。（3）急性肺动脉栓塞。（4）瓣膜病。（5）主动脉夹层。3.进一步检查（1）动态观察心电图。（2）动态观察血清心肌酶变化。（3）血气分析，电解质检查。（4）血脂及生化检查。（5）超声心动图。4.治疗原则（1）一般治疗：心电监护、卧床休息，吸氧，镇静，通便。解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。抗凝：阿司匹林，肝素。（2）再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3）积极防止并发症。（4）心肌梗死的Ⅱ级预防。05病例摘要：男性，66岁，发作性头晕、头痛2年余。患者于2年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。查体：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。实验室检查：Hb135g/L，WBC6.0×109/L，N70%，L30%，PLT205×109/L；尿常规（-）,便常规（-）。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病1级，高危组。诊断依据是：（１）病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。（２）查体血压145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。（３）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。2.鉴别诊断继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等3.进一步检查（１）确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。（２）除外继发性高血压的检查：如血钾等。（３）动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。4.治疗原则（１）非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。（２）降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。06病例摘要：男性，75岁，持续性胸骨后疼痛5小时患者于5小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无心绞痛病史，高血压病2年，血压波动在150~180/85~95mmHg,具体用药不详，糖尿病2年，现血糖控制正常，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能Ⅰ级。；高血压病3级极高危组；2型糖尿病诊断依据是：（１）典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。（２）查体有期前收缩，无心力衰竭表现。（３）心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。2.鉴别诊断（１）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。（２）主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。（３）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。3.进一步检查（１）继续心电图检查，以观察其动态变化。（２）血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。（３）化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。（４）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。（５）恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。4.治疗原则（１）一般治疗：监护、卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。（２）再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。溶栓治疗：发病在6小时内（本例3小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。（３）消除心律失常：首选利多卡因。（４）心肌梗死的Ⅱ级预防。07病例摘要：男性，67岁，持续性胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时。患者于1小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解