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12甲状腺位置：颈前部、上端达甲状软骨中部，下端抵第6气管软骨环。形态：H形，两个侧叶和一个峡部功能：分泌甲状腺素。其作用是促进机体新陈代谢，维持机体正常生长发育，尤其对骨骼和神经系统发育十分重要。3甲状旁腺位置：甲状腺侧叶后面，上一对位于甲状腺侧叶后面中部，下一对靠近侧叶下极。形态：扁卵圆形、棕黄色、黄豆大功能：分泌甲状旁腺激素。其功能是调节体内钙和磷的代谢，维持血钙正常水平。4复习甲状腺激素的功能产热效应：TH提高组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解；激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性5甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）分泌过多而引起的临床综合征。特征：甲状腺毒症、眼征、弥漫性甲状腺肿。6Graves病毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，又称Graves病。7流行特点女性多见20－50岁男女比例：1：4～6多起病缓慢，少数可因感染急性起病8病因和发病机制★以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱★免疫耐受、识别和调节功能减退，T细胞功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体9[护理评估]1．病史(1)询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生育史。(2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。10【临床表现】甲状腺毒症表现（一）高代谢综合征1、基础代谢率增高：怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。易饥、消瘦，常有低热，发生危象时可出现高热。2、物质代谢：糖（可促进肠道吸收，加还肝糖原分解，故常有餐后尿糖阳性、血糖升高、糖耐量受损；使糖尿病加重）；脂肪、蛋白质（加速分解，肌肉组织过多的消耗而消瘦疲乏无力、体重下降）。11（二）神经系统1、兴奋性症状（最常见）患者易激动、精神亢奋、舌和手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、烦躁易怒、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症2、抑郁性症状少数病人神情淡漠，反应迟钝，寡言少语，动作减少，同时亦可见到眼、舌、手有细微颤动，体检可见腱反射亢进12131415（三）心血管系统症状：心悸、胸闷、气短体征：1.心动过速常系窦性，一般每分钟心率100～130次，静息或睡眠时心率仍80以上，脉搏洪大有力，为本病特征之一.2.心律不齐老年：房颤、阵发性室上速；年轻：早搏3.心脏肥大4.脉压增大收缩性高血压5.心脏杂音S1亢进16（四）消化系统食欲亢进，体重减轻，大便次数增多（不出现便秘），肝大及功能损害。（五）肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、肢端粗厚、Graves肢端病增生性骨膜下骨炎。（六）生殖系统女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育（七）血液和造血系统轻度贫血17杵状指趾18Graves肢端病增生性骨膜下骨炎19甲状腺肿甲状腺弥漫对称性肿大（随吞咽动作上下移动）伴杂音和震颤——特殊体征，在诊断上有重要意义。201.非浸润性突眼又称良性突眼，约25％～30％伴眼征，一般属对称性。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致。眼征有以下几种：①眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视②眼球内侧聚合不能或欠佳③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；④眼向上看时，前额皮不能皱起。眼征21222.浸润性突眼又称恶性突眼，占5％，较少见，病情较严重。主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。一般突眼度均＞18mm，而且两侧可以不对称，读数差≥3mm，但很少超过5mm。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜与角膜经常暴露，尤以睡眠时为著，从而引起充血、水肿，进而感染，导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。23242526一、甲亢危象与大量T3T4释放入血有关。1、主要诱因：应激、严重躯体疾病、口服过量TH,感染、严重精神刺激、手术中过渡挤压甲状腺等。2、临床表现：高热（39度），心率增快（140～240次/分），焦虑、大汗、呕吐、腹泻、休克、昏迷等。特殊临床表现27二、甲亢性心脏病多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者1.甲亢诊断成立2.有严重心脏病变心脏增大,严重心律失常,房颤、充血性心衰、心绞痛、心肌梗塞3.排除冠心等器质性心脏病4.甲亢控制后,上述症状可得以恢复特殊临床表现28三、淡漠型甲亢1.多见于老年患者2.起病隐袭3.主要表现为神志淡漠,乏力,嗜睡,反应迟钝,明显消瘦,有时仅表现为腹泻,厌食,或房颤,心绞痛,心肌梗塞四、胫前粘液性水肿特殊临床表现29303132【实验室及其它检查】1.甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3、FT4均增高2.TSH的测定TSH减低3.甲状腺摄131I率如摄碘率增高，峰值前移可符合本病334.TSAb甲状腺刺激性抗体测定本病患者阳性率约80%～95%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。34[常用护理诊断］1．营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄人有关。2．活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。3．个人应对无效与性格及情绪改变有关。4．有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。5．潜在并发症甲状腺危象。35(1)环境安排保持环境安静，避免嘈杂。因病人基础代谢亢进，怕热，应安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，使病人得到充分的休息。36[护理措施](2)饮食护理高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食。两餐之间增加点心。每日饮水2000-3000ml。禁摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等。37(3)休息与活动评估病人目前的活动量，活动和休息的方式，与病人共同制定日常活动计划，做到有计划地适量活动。病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。38【治疗措施】（一）一般治疗治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法：补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。减除精神紧张等对本病不利的因素。39（二）功能亢进治疗控制甲亢症群的基本方法为：①抗甲状腺药物；②放射性同位素碘；③手术。401、抗甲状腺药物治疗分硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主，最常用有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)，甲亢平。适应证①轻症：甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童，老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131碘治疗。41疗程以甲巯咪唑(MMI)为例初治阶段：约需1～3个月，平均每日可降低BMR约1%。减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟80～90次，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量一次，每次减少5mg，一般约需2～3个月。维持阶段：每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5.0mg，为期约1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。42药物反应：⑴白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症故在初治疗阶段中应每1～2周随访白细胞总数和分类减药和维持阶段中可每2～4周测一次。白细胞低于3×109/L时应注意观察，⑵药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。43药物反应：⑶其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，辅助药物治疗β-阻滞剂普萘洛尔（心得安）10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性131碘治疗前的快速准备，44（四）手术治疗甲状腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且术后TRAbs均可下降，机理不明。1.适应证①甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；②甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者；③结节性甲状腺肿伴功能亢进者；④胸骨后甲状腺；⑤不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。452。术前要做充分准备3。手术并发症①局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管；②喉返神经或喉上神经损伤，引起发音嘶哑（约占0.5%）；③甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦；④突眼加剧；⑤永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后10年约占10%～15%；⑥局部伤口感染。46（三）放射性131碘治疗适应症：①年龄在25岁以上；②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；③甲状腺次全切除术后笔发者；④合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于3天者。治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物47并发症：(1)甲状腺机能减退：(2)放射性甲状腺炎(3)突眼症加重：48甲亢危象治疗1.针对诱因治疗；2.抑制TH的合成，首选丙硫氧嘧啶（PTU）；3.抑制TH的释放，复方碘溶液，首次剂量30～60滴，以后5～10滴；4.普奈洛尔;5.氢化可的松；6.降温，其他支持疗法。49(1)避免诱因指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。(2)病情监测观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化。若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热(体温39℃)、多汗、心悸、心率达140次／分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。·50(3)紧急处理配合1)绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。2)及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。3)密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。(4)对症护理体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。5152[保健指导]1．嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。2．教导病人有关甲亢的疾病知识和跟睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。533．指导病人坚持长期服药，并按时按量服用。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔1-2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。4．妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。5455病例分析患者，男，53岁，怕热多汗、易怒三月余，加重1周来门诊就医，诊断为甲抗，给予他巴唑治疗后，症状逐渐改善。一个月后，因工作问题与同事争吵，情绪出现恶心、呕吐、烦躁不安、心动过速、发烧急症入院。身体评估：T：39.8℃P：140次/分，BP：140/60mmHg，神清，消瘦，眼裂增宽。眼球突出，无结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿大不明显。56病例分析问：（1）该患者可能患什么疾病？（2）哪些实验室检查有助于确诊？（3）应采取哪些护理措施？57⑴甲亢，甲状腺危象⑵实验室检查：血清T3、T4、FT3、FT4测定均增高58①将病人安置在监护病房，病室温度宜偏低。②绝对卧床，避免精神创伤等不良刺激③给予低流量吸氧④建立静脉液路遵医嘱给予硫脲类药物、碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素、复方碘口服溶液、镇静剂、物理或降温等。⑤严密观察病情及生命体征；水及电解质变化、补充循环血量。⑥心理护理重视心理因素对疾