学生视力档案表

学生视力档案表填表时间：编号：姓名性别出生年月家庭住址联系电话所在学校学校年级班父母视力情况父亲母亲裸眼视力右眼屈光度数原眼镜度数纠正视力左眼用眼卫生情况□遗传□看书写字姿势不正确□床上看书写字□不正确配戴眼镜□挑食厌食□家里教室光线不好□看电视时间长□其它□微量元素缺乏□握笔姿势不正确□看电视距离近□从小发育不良□体质较弱、肝肾双虚□玩电脑时间长治疗方案1治疗方案2补充治疗方案跟踪治疗情况备注南京市清眸堂健康咨询有限公司学生视力检查档案卡姓名年龄联系电话检查时间理疗前视力理疗后视力备注右眼左眼右眼左眼南京市清眸堂健康咨询有限公司